みんなの医療ガイド

１－１．地域包括ケアシステムとは？

　日本の65歳以上の高齢者人口は2025年に3,657万人となり、2042年には3,878万人となってピークを迎えることが予測されています。日本では今後も高齢化はますます進み、認知症高齢者をはじめ、65歳以上の単独世帯や65歳以上の夫婦のみの世帯がさらに増加していくものと見込まれています。また、75歳以上の後期高齢者の人口は、都市部では急速に増加するとともに、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加することが予測されています。都市部では横ばいの人口増、地方では人口減少が見込まれているなか、このように後期高齢者の増加が予測されることは、高齢化が社会に深刻な影響を及ぼしていくことが予想されます。

　戦後のベビーブーム時代に生まれた、いわゆる団塊の世代と呼ばれる人たちが75歳以上の後期高齢者となる2025年には、医療や介護のニーズがよりいっそう増大することが予想されています。厚生労働省では、この2025年を目途に、それぞれの地域で、地域の実情に合った医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に確保される体制を構築していくことの必要性を強調し、地域の包括的な支援・サービス提供体制の構築を推進しています。このように、それぞれの地域の実情に合った医療・介護・予防・住まい・生活支援が確保される体制を構築することが、「地域包括ケアシステム」と呼ばれているものです。「地域包括ケアシステム」は、高齢者の介護という視点から出てきた考え方だといえます。
　平成25年8月6日の社会保障制度国民会議報告書では、「過度な病院頼みから抜け出し、ＱＯＬの維持・向上を目標として、住み慣れた地域で人生の最後まで、自分らしい暮らしを続けることができる仕組みとするためには、病院・病床や施設の持っている機能を、地域の生活の中で確保することが必要となる。すなわち、医療サービスや介護サービスだけなく、住まいや移動、食事、見守りなど生活全般にわたる支援を併せて考える必要があり、このためには、コンパクトシティ化を図るなど住まいや移動等のハード面の整備や、サービスの有機的な連携といったソフト面の整備を含めた、人口減少社会における新しいまちづくりの問題として、医療・介護のサービス提供体制を考えていくことが不可欠である」と指摘しています。
　地域包括ケアシステムは、介護保険制度の枠内でだけ完結するものではなく、介護保険制度と医療保険制度の両分野から、高齢者を地域で支えていくものとなります。一般に、高齢者においては、介護のニーズと医療のニーズを併せ持つケースが多く、そうした高齢者を地域で支えていくためには、訪問診療、訪問口腔ケア、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問薬剤指導などの在宅医療がどうしても不可欠となります。自宅だけでなく、高齢者住宅、グループホーム、介護保険施設などどこに暮らしていても、必要な医療は確実に提供されなければならないということが大前提となります。そこでは、いわゆるかかりつけ医の存在と役割がきわめて重要となります。そして、医療と介護サービスが地域の中で一体的に提供されるようにするためには、医療と介護のネットワーク化が不可欠となり、医療サービスと介護サービスの提供者どうしの連携あるいは医療サービス・介護サービスの提供者と行政との間の連携など、さまざまな関係者どうしの連携をどのように円滑に管理していくかが地域包括ケアシステムの成否の鍵を握っているといえます。
　その意味では、地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づいて、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要とならざるをえません。そしてまた、地域包括ケアシステムの実現のためには、地域包括支援センターの役割がきわめて大きいといえます。
　介護保険法では、国および地方公共団体の責務について、介護保険の被保険者が可能な限り住み慣れた地域でそれぞれの人の能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように保健医療サービスや福祉サービスに関する施策などを、医療と居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めるべきであると規定しています（介護保険法第５条第３項）。ここに、地域包括ケアシステムの理念が集約されているといえます。

１－２．地域包括支援センター

　地域包括支援センターは、地域住民の心身の健康の保持および生活の安定のために必要な援助を行うことにより、地域住民の保健医療の向上および福祉の増進を包括的に支援することを目的として、包括的支援事業等を地域において一体的に実施する役割を担う中核的機関として設置されたものです。市町村はこの地域包括支援センターの責任主体となります。
　地域包括支援センターの業務の内容は、包括的支援事業と介護予防支援事業とに分かれ、包括的支援事業としては、①介護予防ケアマネジメント、②総合相談・支援、③権利擁護、④包括的・継続的ケアマネジメント支援を行うものとされ、介護予防支援事業としては、指定介護予防支援事業所として要支援者のケアマネジメントを実施するものとされています。
　地域包括支援センターの設置主体は、市町村または市町村から委託を受けた法人で、市町村から委託を受けた法人には、在宅介護支援センターの設置者、社会福祉法人、医療法人、公益法人、ＮＰＯ法人、その他市町村が適当と認める法人となっています。
　地域包括支援センターには人員配置基準が設けられており、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員などが配置されることになっています。そして、市町村は、それぞれの地域包括支援センターに担当する区域を設定させるとともに、介護保険第１号被保険者3,000～6,000人に対して原則として保健師、社会福祉士、主任介護支援専門委員をそれぞれ１人配置するものとされています（小規模市町村の場合には例外基準があります）。 　また、指定介護予防支援事業所については、保健師、介護支援専門員、社会福祉士、経験ある看護師、高齢者保健福祉に関する相談業務等に３年以上従事した社会福祉主事のうちから必要数を配置しなければならないことになっています。
　地域包括支援センターは、平成24年４月末現在、全国で約4,300か所（ブランチ、サブセンターを含めると7,000か所以上）が設置されています。

１－３．地域包括ケアシステムの事例

　厚生労働省では、各自治体における地域包括ケアシステムの取組事例について紹介しています。これは、地域包括ケアシステムの取組みを全国的に推進することを目的としたもので、全国の自治体から収集した先駆的な事例（地域包括ケア全般にわたるもののほか、医療・介護・予防・生活支援・住まいなど、特色ある分野の取組を中心とした事例）の中から、他の自治体の参考になると考えられる取組事例をモデル例としてとりまとめて、紹介しています。
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model.pdf
また、下記のＵＲＬにアクセスをすると、全国の市区町村で行われている地域包括ケアシステム構築の取組事例を見ることができます。
http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/chiiki-houkatsu/

２－１．介護保険のしくみ

　介護保険は平成12年4月から実施された制度で、それまで保健・医療・福祉の各分野に分かれていた高齢者の介護施策を統合して、介護が必要な状態となってもできるだけ自立した日常生活が営めるように、効率的で一体的な介護サービスが提供できることをめざして創設されたものです。
　介護保険を運営する保険者は、市区町村です。ただし、より効率的な運営をめざして、複数の市区町村が一部事務組合や広域連合を組織して、財政を安定化させることや要介護認定などの事務を共同で行うことが認められています。
　また、介護保険の適用対象となる被保険者は、その市区町村に住所を有する40歳以上の人です。ただし、年齢によって、第１号被保険者と第２号被保険者の２つの種別に分けられます。65歳以上の住民は第１号被保険者とされ、40歳以上65歳未満の医療保険加入者は第２号被保険者とされています。このうち、第２号被保険者とされる医療保険加入者とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法、私立学校教職員共済法の医療保険各法に加入している被保険者および被扶養者のことをいいます。

　介護保険の被保険者の資格を取得するのは、次のいずれかとなったときです。①医療保険加入者が40歳に達したとき（誕生日の前日）、②40歳以上65歳未満の医療保険加入者または65歳以上の人が市区町村の住民になったとき、③40歳以上65歳未満の住民が医療保険加入者となったとき、④医療保険加入者以外の住民が65歳に達したとき（誕生日の前日）。
　そして、介護保険の被保険者の資格を喪失するのは、次のいずれかとなったときです。①市区町村の住民でなくなった日の翌日（住民でなくなった日に他の市区町村の住民になったときはその日）、②医療保険加入者でなくなった日。
　なお、40歳以上65歳未満の医療保険加入者のうち次のいずれかに該当する人は、第２号被保険者となりません。①国内に住所のない人、②短期在留外国人、③適用除外施設入所者（障害者支援施設、医療型障害児入所施設、指定発達支援医療機関、国立重度知的障害者総合施設のぞみの園、ハンセン病療養所、救護施設、労災特別介護施設、視程障害福祉サービス事業者）。

２－２．介護保険サービスについて

　介護保険で実施されるサービスは、大きくは、要介護者に対する介護給付と要支援者に対する予防給付に分けられます。法律で定められたサービスは、全国共通で実施されますが、これとは別に市区町村が第１号被保険者の保険料で独自給付を行うこともできます。
　介護給付と予防給付の対象となるサービスは次のとおりです。

●在宅サービス

(1) 要介護者に対する居宅サービス・要支援者に対する介護予防サービス
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与
＊要支援者に対する訪問介護、通所介護は、市区町村の新たな総合事業に移行
(2) 地域密着型サービス
夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、複合型サービス
(3) ケアプランの作成（居宅介護支援、介護予防支援）
(4) 福祉用具販売、住宅改修

●施設サービス（要介護者のみ）

(1) 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
(2) 介護老人保健施設
(3) 介護療養型医療施設（療養病床等）

２－３．介護保険サービスを受けるには？

　介護保険のサービスを受けるには、まず市区町村に申請をして、介護が必要であるかどうか、どの程度の介護が必要であるかなどについて、認定を受ける必要があります。この申請を受けて、市区町村では、①被保険者の心身の状況を調査し、②主治医の意見を聞き、③介護認定審査会に審査・判定を依頼し、④介護認定審査会の審査・判定結果に基づいて認定を行う――以上の手順を踏んで要介護・要支援の認定を行います
　介護認定審査会は、保健、医療、福祉の各分野から市区町村長が任命する５名程度の合議体で、複数の市区町村で共同設置することもできることになっています。認定は、原則として申請から30日以内に行われます（特別な理由があれば延長されることもあります）。

要介護・要支援の状態とは、次のような状態をいいます。

●要介護―― 身体・精神の障害で、入浴、排泄、食事等の日常生活について一定期間継続して常時介護を要する状態

●要支援―― 一定期間継続して日常生活の基本的な動作について常時介護を要する状態の軽減もしくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、また日常生活に支障があると見込まれる状態

　なお、第２号被保険者でも、特定疾病が原因である場合には要介護または要支援の認定を受けることができます。この特定疾病とは、以下のものをいいます。①がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）、②関節リウマチ、③筋萎縮性側索硬化症、④後縦靱帯骨化症、⑤骨折を伴う骨粗鬆症、⑥初老期における認知症（アルツハイマー病、血管性認知症等）、⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病、⑧脊髄小脳変性症、⑨脊柱管狭窄症、⑩早老症、⑪多系統萎縮症（線条体黒質変性症、シャイ・ドレーガー症候群、オリーブ橋小脳萎縮症）、⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症、⑬脳血管疾患（脳出血、脳梗塞等）、⑭閉塞性動脈硬化症、⑮慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎）、⑯両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症。

３－１．自助・互助・共助・公助

　介護予防・日常生活支援総合事業の基本的な考え方として出てきたものが「地域包括ケアシステム」です。この地域包括ケアシステムの構築にあたっては、支え合いの役割が非常に重要になってきます。この支え合いというのは、細かく見てみると自助・共助・互助・公助をつなぎあわせることから成り立っていることがわかります。
　まず、「自助」とは、介護保険・医療保険の自己負担部分、市場サービスの購入、そして自身や家族による対応となります。また、「互助」とは、費用負担が制度的に保障されていないボランティアなどの支援、地域住民の取組みを指します。そして、「共助」とは、介護保険・医療保険制度による給付をいい、「公助」とは、介護保険・医療保険の公費（税金）部分、自治体等が提供するサービスとなります。
　生活支援・介護予防サービスの充実と高齢者の社会参加のためには、このような自助、互助、共助、公助の４つの組合せを体系化、組織化していくことが大切です。
　単身世帯等が増加し、支援を必要とする軽度の高齢者が増加するなか、生活支援の必要性が増加していきます。そのようななかでは、ボランティア、ＮＰＯ、民間企業、協同組合等の多様な主体が生活支援・介護予防サービスを提供することが必要になってきます。一方、高齢者の介護予防が求められていますが、社会参加・社会的役割を持つことが生きがいや介護予防につながることが指摘されています。そのためにも、多様な生活支援・介護予防サービスが利用できるような地域づくりを市町村が支援することについて、制度的な位置づけの強化を図ることが必要になります。具体的には、生活支援・介護予防サービスの充実に向けて、ボランティア等の生活支援の担い手の養成・発掘等の 地域資源の開発やそのネットワーク化などを行う「生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）」の配置などについて、介護保険において地域支援事業に位置づけることが必要となってきます。

３－２．介護予防

　近年、高齢者の身体状況を表す言葉として、フレイル、サルコペニア、ロコモティブシンドロームが使用されるようになっています。
　フレイル(frail)とは、英語で虚弱な、ひ弱なという意味言葉ですが、介護予防との関係でいえば、加齢とともに筋力や認知機能などの心身の活力が低下し、生活機能障害が生じ、要介護状態、ひいては死亡などの危険性が高くなった状態をいいます。いわゆる老衰という言葉がこれにあたるもので、要介護状態に至る前段階としてとらえることができるものです。フレイルは、介護予防との関連性がきわめて高い状態だといえます。
　フレイルを判断する目安としては、リンダ・Ｐ．フリートらによって、①体重減少、②主観的疲労感、③日常生活活動量の減少、④身体能力（歩行速度）の減弱、⑤筋力（握力）の低下の５つの項目が取り上げられ、このうち１～２項目が該当すればフレイルティ前段階、３項目が該当すればフレイルティと定義されています。
　一方、サルコペニア(sarcopenia)とは、加齢に伴う筋力の減少または老化に伴う骨格筋量の減少を意味する造語です。サルコペニアの判断の目安としては、①筋肉量減少、②筋力低下（握力など）、③身体機能の低下（歩行速度など）が指摘されており、ヨーロッパ老年学会などでは、骨格筋量の減少を必須としてそれ以外に筋力または運動機能の低下のいずれかが存在すればサルコペニアと診断するという定義が与えられています。
　サルコペニアは、要介護状態の入り口とみなされています。
　フレイルティの原因の１つにサルコペニアが存在すると指摘されていますが、サルコペニアの要因はまだ十分に解明されているわけでありません。しかし、低栄養が存在すると、サルコペニアにつながり、活力低下、筋力低下・身体機能低下を誘導し、そこから活動度、消費エネルギー量の減少、食欲低下をもたらし、さらに栄養不良状態を促進させるというフレイルティ・サイクルが構築されるといわれています。
　最近では、高齢社会において要介護状態になることなくできるだけ自立した生活を目指すという健康寿命の重要度が高まるなかで、将来の身体機能障害との関連が強いフレイルとサルコペニアの予防の重要性が注目されています。フレイル予防とサルコペニア予防の目標となるのは、骨格筋とその機能維持です。骨格筋量、筋力、身体機能は、栄養素としてはたんぱく質の摂取量に強い関連があるため、たんぱく質の重要性が注目されています。
　ロコモティブシンドローム(locomotive syndrome)とは、運動器の障害のために移動機能の低下が生じた状態のことをいいます。運動器の障害には、運動器そのものの疾患によるものと、加齢に伴って起こる運動器の機能低下によるものとがあります。運動器の疾患には、変形性膝関節症、骨粗鬆症、関節リウマチ、変形性脊髄症、背柱管狭窄症、骨折、四肢・体幹の麻痺、腰痛、肩こりなどがあり、加齢に伴う運動器の機能低下には、四肢・体幹の筋力低下、体力・全身耐久性の低下、筋短縮や筋萎縮による関節可動式制限、関節や筋の痛みなどがあります。
　運動器の疾患や、加齢に伴う運動器の機能低下によって、立位・歩行機能やバランス機能、巧緻性、運動速度、反応時間、深部感覚などが低下し、屋内外の移動やトイレ・更衣・入浴・洗面などの日常生活活動に介助が必要な状態となっていきます。身体が思うように動かないことで外出するのが億劫となり、家に閉じこもりがちとなると運動の機会が減り、さらに運動器の機能低下が進みます。容易に転倒しやすくもなり、怪我や骨折のリスクも高くなります。
　ロコモティブシンドロームは、フレイルを招く注意すべき状態で、早期に適切な対応をすることによって、良い状態が維持できます。