全日病ニュース

骨太方針2016に基づき年内の医療保険改革を議論

【厚生労働省・医療保険部会】
保険者によるデータ活用を検討

　厚生労働省の社会保障審議会・医療保険部会（遠藤久夫部会長）が７月14日に開かれ、６月２日に閣議決定された骨太方針2016と規制改革実施計画を中心に、医療保険制度改革の内容を確認するとともに、高額療養費制度や高齢者の自己負担について意見交換した。
　部会では厚労省が、骨太方針2016に盛り込まれた医療保険関係の内容を紹介。昨年の「経済・財政再生計画」に掲げられた社会保障分野の44項目について工程表にそって着実に実行していくことを説明した。
　改革工程表は2016年末までに高額療養費制度見直しについて、2018年度末までに後期高齢者の窓口負担の在り方について結論を出すスケジュールを示している。部会では75歳以上の高齢者に２割負担を求める意見や、高額療養費制度の70歳以上の外来特例の撤廃を主張する意見があった一方、低所得者への配慮を求める意見もあった。
　医療費適正化計画は、都道府県ごとに医療費の水準や医療提供に関する目標を設定する方針が示されている。昨年の骨太方針2015では、「2015年度中に目標設定のための標準的な算定方式を示す」としていたが、骨太方針2016では、「入院医療費と入院外医療費の具体的な推計方法及び医療費適正化に係る具体的な取組み内容を本年夏頃までに示す」と記載した。
　医療費の増加要因や地域差の分析について、「更なる分析を進める」とした上で、「医療・介護の総合的な対策を推進するために、双方のデータを連結した分析を進める」とし、拡充したナショナルデータベース（NDB）のサーバーの活用を進める考えを示した。
　また、保険者におけるデータ活用の取組みも進める方向だ。データに基づく保健事業を意味するデータヘルスについて、「保険者によるデータの集約・分析や保健事業の共同実施等を支援する」と明記。ビッグデータを活用した新たな保険者支援サービスについて、「ICT 時代にふさわしい審査支払機関の在り方の議論を踏まえて検討する」とした。
　審査支払機関の在り方について規制改革実施計画は、「診療報酬の審査の在り方をゼロベースで見直す」として、①検討組織を設置し、②社会保険及び国保のレセプト情報の共有化と点検条件の統一化を含む審査のあり方の見直しを行い、③支払基金が担っている業務とその具体的な組織・体制等のあり方を見直すべきとし、2016年夏を目処に方針を整理し、2016年内に結論を得てすみやかに措置するよう求めている。
　厚労省は検討のため、４月に「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」を立ち上げており、７月８日には①審査支払機関間や地域の審査の差異をどのように「見える化」するか② ICT を活用した審査基準の統一化をどう進めるか③支払基金と国保連レセプトデータの連結等についてどう考えるか④保険者機能の推進と地域包括ケア推進のために審査支払機関等のデータをどのように活用できるかなど、議論すべき論点を整理。年内に結論を出す予定となっている。
　このように、審査支払機関の見直しは、レセプト審査の合理化・効率化だけでなく、そこに蓄積される医療と介護のビッグデータを保険者に提供し、今後のデータヘルスに活かしていくという目的でも進められている。