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審査・支払の抜本的な見直しを協議

厚労省の有識者検討会が初会合

　厚生労働省は４月25日、「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」の初会合を開催した。
　規制改革会議の健康・医療ワーキンググループ（WG）の指摘を受け、診療報酬の審査・支払のあり方について抜本的な見直しを協議する。座長は西村周三・医療経済研究機構所長。
　規制改革会議の健康・医療WGは診療報酬の審査について「現行の支払基金を前提とした組織・体制の見直しではなく、ゼロベースで見直す」ことを提案。そのための検討組織の設置を要請し、検討内容については６月頃の規制改革実施計画に盛り込むことを求めている。
　厚労省の有識者検討会は、支払基金や国保連合会の審査・支払や組織のあり方だけでなく、データヘルスの推進など保険者機能を強化する新たなサービス、ICTとビッグデータを活用した医療の質の問題も議論する。
　具体的には、①保険者機能強化と医療の質の向上②審査の効率化・統一化の推進と組織体制―のテーマをあげた。
　保険者機能強化と医療の質の向上の観点からは、新たなサービスや保険者のガバナンス、インフラのあり方などを課題とした。
　新たなサービスでは、データヘルスの推進や韓国のHIRA（健康保険審査評価院）をモデルとした医療機関の質の評価や審査・分析ソフトウエアの開発などを検討する。
　ガバナンスのあり方では、データヘルス事業に必要な人材確保や保健指導の共同実施、インフラのあり方ではマイナンバー制度を活用した社会保険・地域保険・介護保険レセプトデータの連結などを示した。
　審査の効率化・統一化の推進に向けては、①医師の関与の下での、全国統一的かつ明確な判断基準の策定②精度の高いコンピュータチェックの実施③コンピュータチェックに適したレセプト形式の見直し④レセプトの請求段階における記載漏れ・記載ミスなどの防止措置⑤ICTの活用による効率的な審査結果の通知および審査基準の情報開示―などを課題にあげた。
　組織・体制のあり方では、現行の支払基金が担っている各業務の要否の検討や不要・非効率な業務の削減、保険者が民間企業を含む支払基金以外の事業体を活用することの検討などを指摘している。
　今後、有識者検討会は審査支払機関や諸外国の状況などをヒアリングした上で、６月頃に中間まとめ、年内にはとりまとめを行う方針だ。