全日病ニュース

７対１、10対１の評価体系の大幅な変更を検討

【中医協・総会】基本部分と診療実績に応じた加算を組み合わせ

　厚生労働省は11月24日の中医協総会（田辺国昭会長）に、一般病棟入院基本料を大幅に見直す提案を行った。
　 現行の７対１入院基本料と10対１に、看護職員等に応じた基本部分と診療実績に応じた段階的な評価部分を組み合わせた評価体系を検討する。その結果、７対１と10対１の間に中間的な評価が設けられる。委員から強い異論はなかったが、具体的な基準が示されないと賛否を明らかにできないとする意見が大勢だった。
　中医協は次期診療報酬改定に向けた議論を加速させている。11月29日には性同一性障害の手術の保険適用など技術的事項を審議。12月１日はICTを活用した遠隔診療の新たな評価や対面要件の緩和、12月６日は再び急性期入院医療をテーマとして議論した。
　また、11月22日の薬価専門部会では、薬価制度の抜本改革案が示された。
基準値は現行どおりを主張
　一般病棟入院基本料について厚労省は、高齢化・人口減少社会の中で「より高い医療資源を投入する医療ニーズは減少し、中程度の医療資源を投入する医療ニーズが増加する」との基本認識を示した上で、医療ニーズが低い患者に多くの医療資源を投入するのは「非効率」との考えを示した。
　現行の７対１入院基本料と10対１をみると、７対１は1,591点であるのに対し、10対１は最も高い加算を取っても1,387点で、その差は大きい。200床の病院で、この差を試算すると、年間約1.2億円程度と推計され、病院経営に与える影響は非常に大きい。このことが、７対１からの転換をとどまらせ、医療ニーズに対応した「弾力的で円滑な選択・変更を困難にしている」と厚労省は認識している。
　新たな報酬体系のイメージは次のようなものだ。看護職員等に応じた基本部分が現行の10対１に相当し、それに診療実績に応じた段階的な評価部分が加算され、段階的な評価の最も高い部分が、現行の７対１水準となる。最も高い部分では、７対１の看護職員配置をそのまま適用するとしている。10対１からの段階的な加算になるので、現行の７対１と10対１の水準の間に中間的な評価が設けられる。
　このような評価体系に対し、強い異論はなかった。しかし具体的な基準が示されないと賛否は示せないという意見が大勢だった。特に、診療実績に応じた段階的な評価部分は、「重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）やDPC データのEF 統合ファイルでの測定が想定される。その基準値がどう設定されるかが重要となる。全日病会長の猪口雄二委員は、「評価体系が変わるのに病院が対応するのは大変なこと。その上に基準値が動けば現場は混乱する」とし、７対１水準の評価が得られる基準値は現行どおりにすべきと主張した。
　厚労省は今回、患者の急性期医療の必要性を、看護必要度ではなく、EF統合ファイルで判定することが可能であるとのデータを示している。希望する病院は来年４月からDPC データを活用することが可能になる見通しだ。
　その際には、看護必要度の該当患者割合25％に相当する基準値を設定する必要がある。試算では、看護必要度の該当患者割合の平均は28.8％、DPCデータでは23.3％となっている。
　ただし、この試算は「入院医療等の調査・評価分科会」に示されたものから変更があった。当初は24.8％だったが、単純ミスを修正し、両者のばらつきがより小さくなるよう追加分析を行った結果だ。しかし追加分析では、看護必要度のＡ項目「救急搬送後の入院」が削除された。DPC データでの該当が厳しくなる可能性があり、猪口委員は「反対」を表明した。
ICU、地域包括ケア病棟の見直し
　特定集中治療室管理料等（ICU 等）については、◇救命救急入院料１および３、脳卒中ハイケアユニット管理料も「重症度、医療・看護必要度」の測定を要件とする◇特定集中治療室管理料にアウトカム評価として入院時の患者の生理学的スコアの記載を求める◇特定集中治療室で重症患者に対するケアに関する研修を受けた看護師の配置を特定集中治療室管理料１・２の要件とする─などが論点になった。
　猪口委員は、研修を受けた看護師を要件とすることに対し、「９割以上の病院で配置されているというが、逆にいえば１割が取れない」と反対した。
　地域包括ケア病棟入院料等については、「自院・他院の急性期病棟からの受入れ患者（ポストアキュート）」と「自宅等からの受入れ患者（サブアキュート）」で評価を分けることで概ね合意した。「救急・在宅等支援病床初期加算」を見直す考えだ。
　四病院団体協議会と日本医師会が提言した「地域包括ケア病棟のあり方」に沿った対応も進める。地域の医療・介護連携の支援病院として、地域包括ケア病棟入院料等の要件に「訪問系サービスの提供」を選択肢の一つに設けることや、在宅医療や介護サービスの実績を加味した評価などを検討する。
　在宅復帰率については、◇自院の他病棟への転棟患者は評価対象（分子）に含めない◇在宅復帰機能強化加算なしでも介護老人保健施設などを評価対象（分子）に含める◇見直しの影響を検証できるよう自宅等への退院患者と他医療機関への退院患者を区別した内容で報告を求める─ことを検討する。
　12月１日は、ICT を活用した遠隔診療の新たな評価の具体案が示されたほか、医療・介護従事者の対面でカンファレンスを求める要件を緩和する。緩和対象の診療報酬項目としては、感染防止対策加算や退院支援加算１、退院時共同指導料１・２などがある。
　12月６日は、急性期入院医療を再び議論。厚労省が看護必要度の項目変更案を示した。Ａ項目の救急搬送後入院（２日間）を、救急医療管理加算の算定患者（２日間）に置き換えるなど３項目を見直す。これにより、現行25％の該当患者割合の基準を引き上げることの是非が議論の焦点になりそうだ。
薬価制度の抜本改革を議論
　11月22日の薬価専門部会では、薬価制度の抜本改革案が議論された。長期収載品の薬価を最終的に後発医薬品に合わせ、後発品への置換えを加速させるとともに、革新的新薬創出等促進制度を創設し、指標の達成度・充足度に応じて加算にメリハリをつけるなどの対応を図る。しかし11月29日の日米欧の製薬企業へのヒアリングでは、特に革新的新薬創出等促進制度に対し「評価が不十分」との意見があった。