全日病ニュース

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気管切開術後早期の死亡事故再発防止に向け提言

気管切開術後早期の死亡事故再発防止に向け提言

【医療事故調査・支援センター】術後約2週間の患者のリスク認識を

 日本医療安全調査機構(髙久史磨理事長)は6月5日、医療事故の再発防止に向けた提言として、「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事故の分析」を発表した。
 日本医療安全調査機構は、2015年10月に開始された医療事故調査制度にもとづき、医療事故調査・支援センターとして医療事故の再発防止に取り組んでいる。院内調査結果報告書を専門分析部会が分析し、再発防止策をこれまでに3度まとめており、4度目となる今回は、気管切開術後早期(術後約2週間)の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析を行った。
 制度開始から2018年2月末までに報告された死亡事故5事例から、◇術後早期は気管切開チューブの逸脱・迷入により生命の危険に陥りやすいことを、すべての医療従事者が認識する◇術後早期に気管切開チューブの逸脱・迷入が生じた場合には、気管切開孔からの再挿入に固執せず、経口でのバッグバルブマスクによる換気や経口送管に切り替える―など7点を提言した。
 医療機関に対しては、術後早期の患者が入院する部署の夜間看護師人員配置体制や応援体制の強化を検討することが望ましいと明記した。

 

全日病ニュース2018年6月15日号 HTML版