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医師の働き方改革の中で人員をどう確保するか

医師の働き方改革の中で人員をどう確保するか
外国人を含めて多様な働き手を活用
控除対象外消費税の問題は決着していない
データを持って現行の非課税制度の問題点を示す

猪口 明けましておめでとうございます。
 人口減少社会を背景に、病院経営は難しい舵取りを迫られています。特に、働き手不足は深刻です。どう人材を確保するかと同時に、医師の働き方改革の議論が大詰めを迎えています。また、医療機関の消費税問題は、根本的には解決されず、個々の医療機関の負担は残る形となりそうです。これらについて、四病協会長で議論を行います。

人口減少でベッドの稼働率下がる
公民の役割見直しベッド数を調整

日病 相澤会長

猪口 最初のテーマは、人口減少社会と病院経営です。

相澤 人口の減り方は都道府県、二次医療圏、市町村でそれぞれ違います。自分の地域でどういう人口減少が起きているか、きちんと見極めなければいけません。特に、地方は予想以上に減少スピードが速い。
 地方の人口減少の中で、急性期の重症患者と現場の働き手の両方が減ってきています。口を開けて待っていても人は来ません。自分たちがどういう病院で、どういう医療をやるから、どういう人がほしいという明確なメッセージを示す必要があります。従来のように「医師1名」とか「外科系」という、曖昧な募集の仕方では難しいでしょう。
猪口 重症の患者が減ってくると、ベッド数も考えないといけません。
相澤 もうすでに余っています。この先もどんどん余る。それをどうするかを考える時期に来ています。
 ある病院は、平均在院日数をずっと減らしてきたのに、今は空床を埋めるために在院日数を長くしているそうです。それがよいのかという話とは別に、入院していれば看護師を置く必要があります。働き手が減っていく中で、みんなが従来のやり方を踏襲すれば、人手不足で地域全体が持たなくなります。
 人員確保のため、高齢の医師と女性医師をモザイクのように組み合わせて、病院全体の業務をカバーする必要があります。女性医師の多くは妊娠・出産があり、男性医師でも午後5時に帰る人もいる。すでに均一の条件で雇用する世界ではなくなっています。
猪口 医療ニーズが減少する地域では、ベッド数が過剰になります。地域医療構想調整会議で、公と民の役割分担を含めた調整の議論が不可欠です。精神科の状況はどうでしょうか。
山崎 精神科で問題なのは、統合失調症の長期入院患者が減り、病床稼働率が下がってきたことです。日本精神科病院協会の平均も9割を切りました。代わりに、認知症のBPSDがある患者で空きベッドが埋まるのかというと、認知症の患者は、サービス付き高齢者向け住宅や特別養護老人ホーム、有料老人ホームなどと取り合いです。
 医療の必要な患者まで介護施設が受け入れています。本来は医療施設で診なければならない患者を介護施設で引き受け、ひどい状態になって、初めて病院に来るケースもあります。
 人口減少への対応では、上手にダウンサイジングする必要があるでしょう。かつての統合失調症モデルでは破綻します。会長になった当時から、認知症の治療・ケアに対応しないとベッドは埋まらないと、会員に言ってきました。昔は、認知症の受入れにしり込みする先生が多かったのですが、最近は事態が深刻になり、変わってきました。
猪口 最近の統合失調症は、初期治療がよくなっているのですか。
山崎 初期治療がよくなり、短期で退院し、外来で対応できる事例が多くなりました。また、少子化で母集団が減り発症件数も少なくなりました。
 その代わり、うつ病、人格障害、発達障害などの患者が増えています。そういう患者は、まず大体が診療所へ行く。新型うつ病というか、会社へは行けないけれどハワイには行ける、みたいな患者がいっぱいいて、診療所がそういう人を抱え込んでいる面があります。
 精神科は1次救急システムがなく、2次、3次救急システムです。私は、診療所に1次救急システムを作るべきと主張しています。それに参画する診療所と、9時~5時で準夜、深夜に患者を診ない診療所とは、診療報酬で差をつけるべきです。1次救急システムができれば、2次、3次救急の病院の負担がかなり減ると思います。
猪口 准看護師を含めて、看護師はどうですか。
山崎 元々精神科には集まりません。精神科が好きで働いてくれる看護師もいますが、圧倒的に足りません。かなりの病院で看護師が足りず、紹介業者を使っています。医師、薬剤師、看護師、看護助手までも紹介業者に頼んでいます。今回の出入国管理法改正の特定技能制度で、一定の研修を経た外国人を看護助手として受け入れられるよう提案しています。
猪口 東京と大阪はベッド不足地域ですが、大阪の実態はどうですか。
加納 今回の診療報酬改定では、急性期から回復期、慢性期に患者を早く送る動きが進んでいるため、4月以降、急性期の稼働率が落ちています。2025年の時点で、ベッドが足りないという状況ではなくなってきたように思います。東京は別だと思いますが、それ以外は急性期のベッドは逆に余ってきています。
猪口 東京の話をすると、寿康会病院のある東部医療圏は人口150万人ぐらい。人口は増えており、今度基準病床数が660床増えます。あちこちの病院が手を挙げて、それを100床単位で分けています。でも、ベッド数の不足感は正直ありません。地域医療構想では、2025年までのベッド数を推計していますが、もう一度、計算をやり直す必要があるかもしれません。
加納 公と民の話をします。人口が減っている地方で、病院は集約化が必要なのに、まだ公立病院の建て替えがどんどん行われています。通常の財源として、総務省の約7,000億円が使われており、これは1ベッド、1日当たりで換算すると、1万円になります。市民病院を維持したいという市長の気持ちはわからないでもありませんが、人口が減っているので、自治体病院の集約化をまず考えてほしいものです。
 不公平なのは、お金が「公」だけに行っていることです。同じ仕事しているなら、「民」にも回すような議論が必要です。厚生労働省だけでなく、総務省を巻き込んだ医療行政を考えてほしいですね。
猪口 「民」がいない地域では「公」がやらざるを得ませんが、ベッドが余っている地域なら、「公」の役割を再度考えるべきですね。
相澤 人口密度の減少が地域で深刻です。例えば、これまで半径2キロ四方に3万人いたのに、今は1万5千人。当然、患者は少ない。隣町も同じ状況です。それでも、両方に公立病院があり、話し合っていません。公立病院がプランを出してもきちんとチェックする人がいないので、そのまま通ってしまう。そして国からお金が来る。この構造を断ち切らないとダメです。

外国人労働者をどう受け入れるか
高いハードルを維持するのは問題

日精協 山崎会長

猪口 さて、人手不足解消で外国人の受入れ問題の議論が活発になっています。国会では、特定技能制度が審議されました。
山崎 従来からの外国人技能研修制度で、まず介護を入れるよう働きかけ、それから病院の調理師が少ないということで調理師を要望しました。これは来年4月から技能研修生の方で可能になります。一方、国会で審議された新たな在留資格である特定技能制度は、特定技能1号と2号があり、2号は家族の帯同が認められ、移民制度に直結するのではと問題になっています。
 外国人受入れに反対する人は、人手不足解消の解決策もなく、感情論で反対して、業界が大変になった時、知らんぷりでは困ります。
猪口 建築現場でも飲食関係でも、高齢者や外国人に頼って現場を維持しているようにみえます。きちんとした制度で、外国人を一定量確保しないと、人手不足は補えません。ただ、特定技能が広がると、技能実習で外国人は入らなくなるのではないでしょうか。
山崎 意味がなくなります。技能実習は、例えば介護の場合、語学の研修などで200万円ぐらい投資しなければならず、すぐ辞めてしまうリスクもあります。特定技能の制度は先行投資がないだけに、雇う側としては楽です。
加納 大阪も人手不足です。日本でも外国人は増えましたが、まだ米国の20分の1、英国、ドイツの10分の1以下です。まだまだ増やすべき状況だと思います。ただ、言葉のハードルが来日の壁になっています。
山崎 技能実習制度の介護では、最初は日本語習得レベル「N3」と言っていたのが、入国時にN4、1年経ったらN3程度に変わりました(注:数字小さいほどレベルが高い)。
猪口 日本の医療介護も外国人が働きやすい制度に変えるべきです。例えば、記録も日本語と英語を併記するとか。わかりやすい日本語を使うとか。外国人が働きやすい親切さが必要です。
山崎 関連団体がむやみにハードルを高くしている面があります。外国人が日本の看護学校を受験するには、看護師や准看護師だと、N1でなければならない。これはおかしいでしょう。給料も待遇も、中国の一部の都市では日本よりよくなっている。日本が外国人から選ばれなくなってしまいます。
相澤 私のところは中国から来てもらっています。毎年2人は国家試験に受かり、今22人働いています。それを病院の戦略としてやってきました。これから介護もやる予定です。中国は日本語を勉強した人を送ってきます。留学制度を使って、毎年4、5人育て、5年間働いて中国に戻るようにします。
山崎 サンピエール病院でも中国、フィリピン、ベトナムから職員を採用しています。すごくいいことは、中国人やベトナム人が病院を受診した時、通訳になってくれることです。

医師の働き方改革の病院への影響
小児、周産期、救急は崩壊の危機

医法協 加納会長

猪口 医師の働き方改革のテーマに移ります。現在、厚労省の検討会が大詰めの議論を迎え、来年3月に結論が出ます。今後の病院のあり方を変える非常に大きな話で、特に、急性期で影響があると思います。また、医師需給問題に絡み、将来的には医師が過剰になるとの推計がある一方で、働き方改革の方向性では、地域の医師不足はさらに厳しくなりそうです。
加納 小児、周産期、救急医療は今よりも崩壊の危機が出てきます。現場を守る議論を願っています。医師の働き方は昔と比べ、大きく変わっており、今後医師を増やさないのであれば、医師不足がさらに深刻化します。
 最近では、東京医科大学で女性の入学を意図的に抑制したことが問題になりました。他の私立大学でも、女性の入学を抑制する傾向はこれまで確かにあったと思います。その背景は様々ですが、来年度以降それがなくなるとしたら、多くの医学部で、女性の入学者が男性を上回るかもしれません。
 厚労省の医師需給推計では、女性医師の労働時間を男性の0.8で計算しているため、女性医師が予想より増えるなら、もっと医師を増やす必要があります。男性でも、ライフワークバランスを重視する医師が増えてきました。
猪口 宿日直の取扱いの難しさもあります。厚労省の検討会では、夜勤後に睡眠時間を確保する観点で、6時間を超えたインターバルを設けるべきとの意見が出ています。
相澤 相澤病院では、夜間救急に関しては人数を確保し、基本的には、2交代制ができています。しかし、診療科によっては、厳しい状況もあります。
 宿日直については、自宅で待機するオンコールだと、家族を起こすと怒られるので、病院で寝泊りするという冗談のような話が本当になっています。寝当直で時間外労働になるのはおかしいので、きちんと診療時間と区別される取扱いにしてほしいと思います。
加納 2次救急の現場では、交代制ではなく、当直医師が起きて対応するのが、一般的です。厳しい規制が課されれば、そこが直撃を受けます。
猪口 昔は、日勤、当直、次の日の日勤と一睡もできずに働くのが当たり前の時代がありました。でも、今は許されません。三次救急だと、体制を整えている病院が多そうですが、二次救急は厳しい。そうすると、集約化が選択肢になるのでしょうか。
加納 集約化には疑問があります。三次救急がすべての急患を受けるのは不可能ですし、在宅医療とリンクした形での救急医療が求められています。救命救急センターへの集約化よりも、高齢患者を地域密着型の病院が診る二次救急の役割が、今後重要になります。
 医療資源が少ない地域では、すべての救急患者を救命救急センターが受ける形もあるかもしれません。しかし、都会では救急患者を「面」として受けているところがあり、地域包括ケアを担う病院が二次救急を担うべきです。
猪口 その点はその通りです。今後急増する高齢の救急患者を地域の医療機関がどう連携し支えるかは、その地域により異なると思います。ただ、ある病院は1日に百台の救急搬送があり、ある病院は1台あるかないかという場合、薄く広く医師を配置すると、体制を維持するのが難しくなりそうです。
加納 そういう病院は、現実的に、すでに淘汰されつつあると思います。

自己研鑽と時間外労働を整理
診療時間減少分は医師増やすべき

猪口 自己研鑽も区別が難しい取扱いになっています。基本的には、上司が厳格に時間管理を行い、時間外労働に占める研鑽の時間を部下が上司に申告するという整理がされました。しかし、そもそも判断が難しく、また、自己主張の強い部下を上司が説得できるかという問題もあります。むしろ、時間外の労働時間を申告するほうが、よいような気がします。
山崎 厚労省が調査した医師の実態調査があります。これによると、一般の労働者に比べて、医師は過労死レベルの長時間労働の割合が高いことが示されました。しかし、この調査では、何が労働に当たるかを明確にしていません。自己申告で集計しているため、個人のバイアスがかかった回答になっています。私は、厚労省に何が労働に当たるかをきちんと定義した上で、もう一度調査をするべきと主張しています。
 例えば、研修医の研鑽が時間外労働に含まれるのはおかしい。教育してお金も払うのは変ではないでしょうか。
猪口 逆に、必要な研鑽でも、「勤務時間が終了しました」と言って帰ってしまう医師も出てきています。
山崎 マクロ的に言えば、現在の総診療時間が働き方改革で少なくなり、人数を増やさなければならないなら、その給料分の診療報酬を上げる財源を用意するべきです。財源の準備もなく、働き方改革を断行するのであれば、病院長がずっと当直をやるのかという話です。
猪口 たぶん、今後その話になります。働き方改革の規制が決まり、労働時間が減って、現状の医療を維持するのに、どれだけ追加的に医師が必要かということになれば、診療報酬はどれだけ必要かという議論に直結します。

医療費の課税化が最終的な解決
メリット・デメリットの検証を

全日病 猪口会長

猪口 最後に、消費税をテーマとします。12月半ばには、政府・与党が来年度の税制改正大綱を決定し、結論を出します。医療界としては、8月に四病院団体協議会・三師会の連名で提言書を発表しました。診療報酬できめ細かな補てんを行うとともに、個々の医療機関の過不足に対応する税制上の仕組みを求めました。
 しかし、今回も税制上の仕組みは難しい状況です。今後、医療界はどのような主張をしていくべきでしょうか。
相澤 ずっと議論してきたように、診療報酬だけで解決するのが無理であることははっきりしているので、最終的には、課税化を考えるべきです。
猪口 ただ、非課税を課税にすることには、政府にも国会議員にもアレルギーがあり、政治的に難しい課題だと言われます。今回も税制上の仕組みを設けることは無理でした。しかし、今回が決着ではないことを、医療界がきちんと主張すべきです。
 診療報酬による補てんは今回の見直しで、前回よりも精緻な対応になるとしても、あくまで病院種別の平均です。個々の病院にばらつきがあることを我々ができるだけ早く検証し、データを示していく必要があります。
加納 やはり建て替えなど高額の投資を行えば、病院の負担が非常に大きくなりますので、損税が発生する場合に、還付を受けられる課税を含めた公平な制度が望ましいです。課税化を本気で考えるのであれば、診療所と病院を分けて、対応する必要が出てくるかもしれません。
山崎 財務省は課税化を否定してはいません。自分たちの都合のよいところだけの課税化はダメで、課税化するならすべてを課税にし、例外は認めないと言っているのです。そう言われると、日本医師会も一部の病院団体も腰を引いてしまう。でも、すべてを課税にして、どれだけメリット・デメリットがあるのかを検証すべきでしょう。
相澤 それはその通りで、理屈を通す必要があります。いいとこ取りでは納得してもらえません。
猪口 設立母体により課税の状況は様々。補助金を含めて、確かにきちんと検証してみる必要がありそうです。
山崎 補助金については、公立・公的病院には政策的な目的があり、補助金を出しているのだから、そうでなければ返すべきです。地域包括ケアの医療まで、補助金でやるのが現実的でしょうか。
 また、介護事業者が医療の世界に入ってきています。例えば、大都市の単身高齢者がサ高住など居宅等で過ごすのと、施設で過ごすのでは、どちらが安心なのかという問題があります。費用についても、医療から介護にシフトしている面があります。
加納 たぶん医療と介護を合わせた総費用は居宅等のほうが高いと思います。その意味では老人保健施設が最も安い費用で担っています。相澤 ただ、自由に選べるというのがあって、お金を払える人には払ってもらう。問題はお金を払えない人をどうするか。議論を分ける必要があります。
山崎 皆保険はセイフティネットとして考えなければならない時代になっています。一定以上は民間で払うとか。混合診療を導入しないと、制度が持たない状況になります。自己負担についても、例えば、介護保険の要介護4、5は1割、3は2割、2以下は3割負担にするなど、抜本的な見直しを議論する必要があるのではないでしょうか。s
猪口 抜本的な改革をすぐに実行するのは難しいと思いますが、その方向での見直しは行われつつあります。また、終末期医療については、望まない延命治療に対する意識は、我々のような医療者よりも、むしろ患者・家族の方に理解があるかもしれません。ただ、高額薬剤などがどんどん出てくる状況で、使い方には、より制限をかけていくことが不可避になるでしょう。
相澤 どのような制限をかけるのか。誰が判断をするのか。現行の診療報酬では、現場の医師が自由に使う方にインセンティブがかかる仕組みになっていることも問題です。皆保険を維持するために、避けられない議論です。
猪口 議論はつきませんが、この辺で。本日は、ありがとうございました。

 

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    病ニュース. 昨年12月の閣僚折衝にて2018年度の. 診療報酬改定の改定率が決まった
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    勤務環境改善. 支援を21億円から48億円に倍増 ..... れだけ働き手が.

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    200円(会員の購読料は会費に含む). (昭和63年3月23日 ... 化の中に生まれた大切な
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