全日病ニュース

地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料、療養病棟入院基本料

診療報酬改定シリーズ●2020年度改定への対応②医療保険・診療報酬委員会　委員　杉村洋祐

地域包括ケア病棟入院料
　地域包括ケア病棟入院料については、それぞれの機能に着目し、求められている役割がしっかりと果たされているかどうかという視点で改定がなされたものと考えられる。実績要件の見直し、施設基準の見直し、また、同一医療機関内での転棟に係る算定の見直し、届出に係る見直しが中心だ。
　まずは入院料、入院医療管理料１と３の実績要件についてだが、自宅等から入院した患者の割合について、改定前は１割以上、10床未満の病室は３カ月で３名以上が求められていたが、これが１割５分以上、10床未満の病室は３カ月で６名以上となり、自宅等からの緊急患者の受入れについても、３名以上から６名以上に改定された。
　在宅医療等の提供については、実態に即した形で次のように改定されている。在宅患者訪問診療料の算定回数を、20回以上から30回以上に引き上げ、訪問看護については、院内の訪問看護であれば100回以上、併設の訪問看護ステーションであれば500回以上が要件とされていたところだが、それぞれ60回以上、300回以上と引き下げられている。開放型病院共同指導料の算定も要件として位置づけられていたが、そもそも、この指導料の算定がこれまで全国を見渡しても、どれだけあったのかと考えると、削除されたことは当然とも考えられる。
　同一敷地内での介護サービスの提供についても、併設の事業所については、実績を有しなければ該当しなくなり、訪問リハビリテーション指導料の算定回数については30回以上、退院時共同指導料2の算定回数については、３カ月に６回以上と位置づけられた。退院時共同指導料２の３カ月に６回以上については、多くの医療機関でも現実的な回数ではないだろか。
　また、DPC対象病棟から転棟する場合の算定方法の見直しについてだが、これまで、他の病棟に転棟する場合は、その時点で地域包括ケア病棟入院料の算定となっていたが、転棟後もDPCによる算定期間がⅡまではそのままDPCでの算定を継続し、期間Ⅲになった時点から地域包括ケア病棟入院料を算定するように変更された。
　入院医療管理料については、現行通りで変更なしとなった。これは、全国の平均的な在院日数が算定期間Ⅱ程度となっていることが大きく影響したようだ。あくまでも個人的な見解ではあるが、改定前の入院医療管理料を転室した時点で、地域包括ケア入院医療管理料の点数で算定するように統一されるものと予測していたが、全く逆の改定となった。もし、改定後の調査があれば是非、注目したいと考えている。

回復期リハビリテーション
病棟入院料
　回復期リハビリテーション病棟入院料に係る見直しについても、その持つ機能を最大限に生かすような視点で改定がなされたものと考える。地域包括ケア病棟入院料と同様に実績要件の見直し、施設基準の見直しに加え、日常生活動作の評価に関する取扱いの見直し、そして入院患者に係る要件の見直しが挙げられる。
　実績部分では、入院料１と２については重傷者の割合が３割以上で、日常生活機能評価が３割以上が４点、FIMで16点以上改善、入院料３と４だと重傷者の割合が２割以上で、日常生活機能評価が３割以上が３点、FIMで12点以上改善、また、リハビリテーション実績指数が入院料１については37以上を40以上に、入院料３については30以上を35以上に水準の見直しが図られた。
　管理栄養士の配置に係る見直しも今回の大きな改定の一つであり、入院料１については常勤で専任の配置が要件となり、入院料２から６については常勤配置を行うことが望ましいこととされた。入院医療等の調査・評価分科会の調査結果で、入院料１を算定する医療機関の多くが専従または専任で配置していると明らかになったことや、配置している医療機関と、配置していない医療機関との比較で、退院時の体重の変化量やBMI変化量、退院時のFIM総得点に差があったことなどからの変更だと考える。人員不足の中では配置の難しさはあるものの、入院患者にとっては歓迎したい改定である。
　入院患者に係る要件の見直しでは、日常生活動作の評価に関する取扱いの見直しが行われ、前述したFIMの実績指数の見直しに関するものだが、入棟した患者に対して入棟時点でのFIM、目標とするFIMについて、リハビリテーション実施計画書に記載した上で説明し、患者ともしっかりと目標を共有し、患者の求めに応じ交付していくことが求められた。説明することから交付することに変更されている。よりしっかりとした対応が求められた形だ。
　最後に、入院患者に係る要件に、発症からの期間に関することが削除された。これは合併症等により、どうしても発症後に早い段階で急性期病棟から回復期病棟に転院、転棟ができなかった場合でも、受入れに支障をきたさないように削除されたものだと思われる。これも大きな改定と考えられる。

療養病棟入院基本料
　療養病棟入院基本料の評価の見直しについては、医療法上の経過措置の見直し方針や、届出の状況を踏まえ、入院基本料の経過措置の取り扱いが見直されている。看護職員配置20対１又は、医療区分２と３の割合が50％を満たさない場合の経過措置として100分の90で算定していたものが、100分の85に減点されたうえで、令和４年３月末まで２年間延長された。
　看護配置25対１を満たさない場合には100分の80で算定していた経過措置が、医療法上の人員配置の経過措置の見直しの方針及び、届出数の状況を踏まえ終了となった。この経過措置の終了には様々な意見はあると思うが、当然の流れかと考える。
　また、適切な意思決定の支援として、人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等を踏まえ、指針を定めていることが要件とされた。地域包括ケア病棟入院料も同様だ。前回の改定では、看取りに関する指針を定める必要があり、各医療機関でも様々な議論がなされ定められたと思うが、今回の改定でも議論が必要である。
　中心静脈栄養の適切な管理の推進として、中心静脈注射用カテーテル挿入等について、長期の栄養管理を目的として留置する場合において、患者又はその家族等への説明及び他の保険医療機関等に患者を紹介する際の情報提供を要件に追加されている。さらに、中心静脈カテーテルに係る院内感染対策の指針を作成することや、中心静脈カテーテルに係る感染症の発生状況を把握することも要件に追加されている。