全日病ニュース

中小病院と病院機能評価の可能性を語る

【座談会】病院機能評価受審支援モデル病院事業　１年にわたって香川県・樫村病院を支援、認定取得までの取組みをふり返って

　病院機能評価委員会（木村厚委員長）は、2020年度のプロジェクトとして、香川県の樫村病院（37床）を対象とする受審支援事業に取り組んだ。同病院は、１年間の準備期間を経て、2021年４月に本審査を受審し、10月に機能評価の認定を得た。
　樫村病院の関係者とアドバイザーとして受審支援に当たった機能評価委員会のメンバーに、認定取得までの取組みをふり返っていただいた。司会は、同委員会の中嶋特別委員。
●病院経営の道しるべとして　機能評価を受審
中嶋　病院機能評価委員会では、2020年度の１年間を通じて香川県の樫村病院の受審支援に取り組みました。実際の訪問は、診療、看護、事務管理の各領域でそれぞれ１回ずつ。また、コロナ禍ということもあり、リモートでも３回の支援を行いました（看護２回、事務１回）。そして、仕上げとして、３領域合同で模擬審査を行いました。
　１年間の準備を踏まえ、樫村病院は昨年４月８〜９日に本審査を受けました。６月３日に中間報告があり、そこでの指摘事項について７月に補充的審査の対応をして、最終的に10月６日に認定通知が届いたと聞きました。おめでとうございます。
　全日病ニュースでは、支援プロジェクトの報告を合計８回にわたって掲載していますが、今日はそのまとめとして、受審病院の生の声を聞きたいと考え、座談会を行うことにしました。ぜひ率直な考えを聞かせてください。
　まず、機能評価を受審しようと考えた理由から聞かせてください。

樫村院長

樫村　樫村病院は、1959年に開業して62年になります。２代目として私が病院を引き継ぎ、昭和の時代から続いていた病院のシステムや経営をどう刷新していくかに悩む日々が続いていました。最初に行ったのは、組織図をつくることです。１人のトップとその他大勢というトップダウンの形では、これからの時代を乗り切れないと考え、組織づくりに取り組みました。
　そのためには、標準的な物差しが必要だと考えましたが、最初は行政の立入検査をこなすのに精一杯でした。指摘事項を一つ一つクリアしながら、次第に具体的な組織づくりに取り組める基盤ができてきたので、機能評価認定を目指したいと考えるようになりました。同時に、電子カルテ導入によるIT化と病棟再編を進め、2018年には全床を地域包括ケア病棟に移行しました。
　機能評価に関しては、全日病の病院機能評価セミナーがとても参考になりました。病院運営の道しるべとして、ぜひ機能評価を受けたいと考え、受審支援のモデル病院に申し込んだところ、幸運にも選んでいただいたことが今回のご縁につながりました。
●機能評価をきっかけに看護組織の向上に努める
中嶋　看護部長の大西さんは、機能評価に取り組まれていかがでしたか。

大西看護部長

大西　この病院に就職してから、病棟再編や電子カルテ導入、そして機能評価とプロジェクトが続き、たいへんなところに来たなという思いでした。とくに機能評価は、看護部の組織が十分でない中で、合格点にたどり着けるのか、看護部が足を引っ張るのではないかという不安がありました。それでも各部門の協力を得て、看護のあり方、地域に根差した病院のあり方を模索しながら、少しずつ取り組んだつもりです。
　機能評価では、倫理的な問題が重要だと考えていて、身体抑制については岩渕先生のご指導を受けて、なんとか形にすることができたと思います。看護部が中心になって動かないと病院はうまく回りません。今回、合格することができましたので、さらなる向上を目指して、看護の組織がいいものになるように取り組みたいと思います。
中嶋　リハビリテーション科長の真鍋さんはいかがですか。

真鍋リハビリテーション科長

真鍋　以前から院長のビジョンを聞いていたこともあり、機能評価の受審についても自分なりに理解し、準備してきたつもりです。院内の書類について、誰がどのように責任を持っているのか、病院の組織としてどのように連携をとるのかを少しずつ勉強してきました。機能評価の解説書をみて、普段から行っていることも多いと感じていましたので、準備期間で精度を上げる方向で取り組めたと思います。
　今回の受審支援を通じてアドバイスをいただき、統計の使い方などを学ぶことができましたし、自分たちが何をしているのか、根拠を持って示すことの大切さを実感しました。
●質向上のツールとして機能評価を上手に使う
中嶋　続いて支援した立場からコメントをいただけますか。
美原　機能評価の認定取得、本当におめでとうございます。樫村病院の話を聞いて、機能評価を受ける病院が増えることを期待しているのですが、一方で、機能評価はいいことばかりではないと思うのです。
　私の経験を言うと、最初の受審と更新の受審はまったく違います。最初のときは、何をやっていいかわからず、本当にたいへんで、審査が終わったときは職員全員で万歳と叫んだほどです。
　今回、樫村病院は初めての受審で、いろいろ苦労もあったと思います。例えば、サーベイヤーはどうでしたか。「酷いことを言う」と思いませんでしたか。
真鍋　いや、私は楽しかったですよ。
美原　そうですか。これも私の経験ですが、サーベイヤーからきついことを言われて、反論したこともありました。
真鍋　院内をラウンドしているときに、「アピールしてくださいね」と言われたのですが、どのタイミングでアピールしたらいいか迷いました。
美原　サーベイヤーも、いろいろ聞き出したいと思っているのだと思います。機能評価は、病院をよくするためのツールです。全部が全部、役に立つということではないかもしれませんが、いいサーベイヤーに当たったら、得るものも大きいと思います。その意味で、機能評価を上手に使うという考え方が大切だと思います。
岩渕　今回の樫村病院に対する中間評価を拝見しましたが、看護に対して厳しい評価だと感じました。そう思いませんでしたか。
大西　思いました。
岩渕　結構きつい表現で記載されているところがありましたね。例えば、身体抑制がＣ評価でしたが、後日、マニュアルを確認させていただいたところ、実はサーベイヤーが指摘した内容は網羅されていたと思います。そこは、アピールする必要があったのかもしれません。
大西　Ｃ評価になったことで、岩渕先生のアドバイスもいただき、改善に取り組みました。現在は、カンファレンスをしながら、身体抑制の方法を検討したり、１日のうちで抑制をはずせる時間をつくるなどの工夫をしています。Ｃ評価を受けたことは、ケアに活かされていると思います。
美原　機能評価が質向上のきっかけになっていますね。
●モチベーションの低い職員を巻き込んでいく
中嶋　みなさんの話を聞いていると、院長がビジョンを示し、職員が一丸となって走ってきたように聞こえますが、機能評価の取組みは長丁場になりますし、職員にとっては、日常業務にプラスして仕事が発生するわけです。そのため、多くの病院では、日常の忙しさの中で初期の熱意が薄れ、停滞する時期を経験するのですが、そのあたりはどうでしたか。
大西　思い返してみると、準備期間から審査を受けるまであっという間に過ぎたという印象です。モチベーションが下がる時間もないまま、受審まで来てしまったという感じです。
中嶋　看護師の中に「こんなことをやらされるなら辞める」という人はいなかったですか。
大西　そういう人は、いませんでした。各委員会の委員長も、合格点がとれるよう努力してくれました。準備期間はあったほうがいいと思いますが、いま考えると、必死になって取り組んだことで、みんなが同じ思いで取り組めたのだと思います。
中嶋　病院職員の中で、機能評価に懐疑的な雰囲気などはなかったですか。
真鍋　「忙しいのに、日常業務をしないでこれをするのか」という声はありました。自分自身がはっきりした考えを持って、取り組むことが大切だと思います。その背中を見せることで、そっぽを向いていた人も「せっかくの機会なのだからがんばろう」と考えてくれるようになりました。モチベーションの低い人も、一緒に巻き込んでいくことで最終的には火がついて、積極的に改善の提案を出すようになってくれました。
●患者の目線で考える　評価項目のねらいを理解
中嶋　事務長の島田さんはいかがですか。

島田事務長

島田　私はこの病院に来て１年半で、機能評価については解説書を一から読み始めるという状態でした。職員から、「どうして機能評価をやるのか。ほかにやることがあるのではないか」という声は実際に聞いています。
　私自身も解説書を眺めて、「これはたいへんだ」という思いでした。評価項目は多岐にわたり、行政の立入検査より細かいところを突いてきます。
　行政の検査は、基準さえ満たしていれば文句を言われることはありません。しかし、機能評価は視点が違います。基準をクリアするかどうかではなく、患者さんがどう感じるかにポイントがあります。
　最初はそのことがわからず、重箱の隅をつつくような評価項目を覚えなければならないと考え、職員の質問にうまく答えられないこともありました。
　しかし、アドバイザーのお話を聞くうちに、行政検査とは立ち位置が違うことに気づきました。あまり細かいことに気を取られるのではなく、まず患者さんの目線に立って、何が患者さんにプラスになるかを考えると、意外と答えは出ると考えるようになりました。
　いまでも機能評価のすべてを理解しているわけではありませんが、職員の疑問には答えられます。何のために機能評価に取り組むのかと言えば、それは患者さんのためだということです。機能評価に取り組んで、病院の成長につながったし、私自身の成長につながったと思っています。

美原副会長

美原　その指摘はすごく重要ですね。評価項目に書いてあることを表面的にクリアするのではなく、その項目の目的は何なのか、患者さんにどのような医療を提供しようとしているのかを意識することが大切です。評価項目は病院に何を求めているかを理解してほしいと思います。

職員の一体感を醸成、組織強化に大きな成果

ACPによる看取り支援は地域に根差した病院の役割

●サーベイヤーとのやり取りを模擬審査で体験
中嶋　支援の最終段階の山場として、３人のアドバイザーが樫村病院に行って模擬審査を行いました。これについては、どうでしたでしょうか。
樫村　模擬審査はとても役に立ったと思います。最初は、サーベイヤーとどういう質疑応答になるのか、イメージがつかめなかったので、想定問答をつくって何回もやり取りを繰り返し、準備しました。模擬審査を経験したことで問答にも慣れ、自分たちがアピールすべきポイントをまとめて答えることができるようになりました。ぶっつけ本番で審査を受けていたら、思いが通じないこともあったと思います。ご指導を受けて、サーベイヤーと対等に話せるようになりました。
島田　こちらの用意した資料で、こちらの主導で進めれば何とかなると考えていたのですが、実際には完全にサーベイヤーの主導で質問がきて、しかも高度な質問が多く、回答に詰まってしまうこともありました。正直に言うと、全日病の模擬審査が一番きつかったですね。模擬審査で厳しい質問を受けたおかげで、本番では落ち着いて対応できたと思います。
●職員の一体感をつくり離職率が低下
中嶋　機能評価認定を取得したいまの気持ちを聞かせてくれますか。
大西　院内のエレベーターに『機能評価を受審しました。みなさんに選んでいただいた病院です』という掲示を貼っていますが、私自身が毎日それを見て、認定されたことの重みを感じながら働いています。
　37床の病院が機能評価の認定をいただけるのだろうかという思いがありましたが、認定に向けてがんばってきたのだなと感慨深く、思い出しています。
真鍋　今回、全日病の受審支援を受けて本当に楽しかったです。アドバイザーに病院を見てもらって、自分たちの立ち位置を知り、自分に何が足りないかがわかりましたので、次に訪問していただくまでに課題を一つ一つ、つぶしました。私は、そういうことが好きなので、楽しく取り組めましたし、積み上げていった結果が認定につながりました。光栄なことにリハ部門でＳ評価をいただけて、大きな達成感を感じることが出来ました。ありがとうございました。
島田　病院で一番大事なのは、組織の中の和であり、協力関係だと思います。今回、機能評価に取り組むうちに何となく職員の一体感が出てきて、一緒に何か一つのことに取り組むことが本当に大事だと感じました。
　仕事を辞めたくなる理由の一つが、自分が必要とされていないと感じることです。機能評価に全員で取組むことによって、自分が病院の一つの機能をつくっているという感覚をみんながもてたことが本当によかったと思います。
　私は、事務職なので、医療の専門的なことはわかりませんが、今回の経験を通じて、中小病院が機能評価を受けることには絶対に賛成です。なぜなら、職員が一体感を持ってみんなががんばるからで、この経験はずっと残ります。
　離職率も確実に下がります。がんばった経験があれば、簡単には弱音を言わなくなります。
　だめになっていく病院は何をしたらいいかわからず、ぱらぱらと人が辞めていきます。伸びる病院は、一つのことに向かっていける病院だと思います。その意味で機能評価はわかりやすい目標だと思いますし、確実に病院はよくなり、職員のまとまりもつくれます。
　小さい病院は、余力がないので、機能評価を受けるのは厳しいということもあると思います。でも、少し無理をして、機能評価にチャレンジすることで、病院の組織が強化されて、よりいいものになる。それは地域の患者さんにとって大きなメリットになるはずです。
●各部門が自ら考え自主的に改善に取組む
中嶋　院長先生は、いかがですか。
樫村　我々はラッキーだったと思っています。当院は37床で、全職員をあわせて100名足らずの小規模な病院ですが、小規模であるが故にみんなが同じ方向を向きやすいというメリットがあります。いい病院をつくれば、それが病院のブランド力にもなります。「機能評価をとった病院で働いている」というスタッフの誇らしげな顔を見ることができましたし、職員が一人一人輝いて仕事をしているのを見ると、機能評価の取得によって蒔かれた種が少しずつ組織の中で芽を出しているのかなと思います。
　各部門が自ら考える力をつけて、それぞれがよいと思うことを自主的に取り組むようになる。いい効果を生む種をたくさん蒔いていただいたと思っています。
●認定取得を機にさらなる質の向上を期待
中嶋　１年間、お付き合いして、樫村病院は機能評価の認定を取得しました。プロジェクトの目標は達成されたでしょうか。反省も踏まえて、支援側のアドバイザーから一言ずつお願いします。
美原　お話を聞いて、職員の一体感を感じました。中小規模の病院であるからこそ、これだけのまとまり感があるのだなと思いました。職員のみなさんがまじめに取り組まれて、それが認定につながったのでしょう。認定を取得するだけでなく質の向上につなげようとしている、つまり、機能評価の目指すところを実践されていると感じられ、今回お手伝いをすることができて本当によかったと思っています。

岩渕特別委員

岩渕　病院の取組みがうまく波に乗って、認定に結び付いたことがお話を聞いてわかりました。病院によっては、機能評価の取り組みをきっかけとして、人間関係に亀裂が生じてしまう場合があると聞いています。「あの人はやった、この人はやらなかった」というように、溝が深まる原因になることもあります。樫村病院が一致団結してできたのは、院長をはじめ幹部職員の方々の人柄とリーダーシップなのだろうと思いました。
　機能評価は、看護部が中心になって進めている病院が多いと感じていますが、樫村病院ではリハビリをはじめ、各職種が一緒に頑張ったと思います。
　機能評価は、最終的に患者さんがどう満足するかということですので、そこを追求すればさらにいい病院になると思います。認定を受けて満足するのではなく、認定後こそが真価を問われます。今後に期待しています。頑張ってください。
●機能評価の次のステップ　病院の理念を実現

樫村病院外観（ホームページから）

中嶋　機能評価の認定を受けて、次のステップをどう考えていますか。
樫村　受審支援を通じて、認定で終わりではなく、ここがスタートであることを教えていただきましたので、これから何ができるか、次に向かってどんなビジョンを掲げていくかを考える必要があります。
　私たちの病院の理念は、地域に根差した医療・介護・福祉を通じて、患者さんの苦痛を取り除きたい、患者さんありきの施設でありたいということです。地域の患者さんやその家族のために日々取り組んでいるのであり、そのためにもっと機能を高めないといけない。この理念を病院全体に浸透させていきます。次の機能評価を受けるまでには、世の中もどんどん変わるのでしょうから、我々もどう変わっていくかを模索しながら、次のビジョンを見つめて、PDCA サイクルをしっかり回していこうと思います。
　実は認定を取得してから、社会福祉士を採用し、地域連携室を立ち上げました。地域包括ケアシステムの中で、病院の役割を充実させていきます。また、看護補助者をケアサポーターという名前に変えて増員し、看護師の負担を軽減し、看護師が看護師らしい仕事に専念できるようにしたいと考えています。
大西　地域包括ケア病棟で、ACPによる看取りを進めたいと考えています。いままでは「病院で看取ってください」という人がほとんどでしたが、患者さん本人は家に帰りたいと思っているのに病院で最期を迎えていいのだろうかという思いがあり、ターミナルに向かっていく中で支援をしなくてはならないと考えるようになりました。
　ACPの話し合いを進める中で、「家には連れて帰れない」と言っていた家族が少しずつ変わって自宅で看取ろうという思いになったケースもあります。家族にとっても後悔のない選択ができるような支援をしなければならないと思います。人生の最期を迎えるための支援をすることが地域包括ケア病棟の役割であり、私たち樫村病院の役割であると思いますので、ACPの取組みを実現させたいと思っています。
●全国の中小病院へのメッセージ

中嶋特別委員

中嶋　みなさんが手を取り合いながら形がつくれたことは素晴らしいことだと思います。組織の垣根があって、うまくいかないことも多いのですが、そこを乗り越えて融和できました。機能評価の一番よいところが出たのかと思います。
　このプロジェクトの目的は、全日病加盟の中小病院が、できるだけ機能評価に関与していただき、医療の質を高めていただきたいし、そういう病院が多く出ていただきたいということです。後に続く病院に対して、一言お願いします。
樫村　我々と同じように、２代目、３代目が病院を継承したが、事業がうまくいかない病院や今後の方向に悩んでいる中小病院は全国に数多くあると思います。
　標準的な医療が出来て、地域で役割をはたす病院になれるかどうか。その一つの指標が病院機能評価であると思います。そのことを全国の中小病院に発信してほしい。迷走している病院が生まれ変わるきっかけになるかもしれませんし、職員が一致して病院の方向性を見極めることができるかもしれません。機能評価は大きな可能性をもたらすと考えます。
　今回の受審支援を通じて、私たちの病院の身の丈にあったきめ細かいご指導をいただいたことに、感謝しています。
中嶋　それではこの辺で。今日は、ありがとうございました。