全日病ニュース

入院医療機能に応じた評価
（入院料逓減制導入・体制強化加算廃止・医療区分精緻化）
～回復期・慢性期病棟について～

【診療報酬改定シリーズ●2024年度改定の解説④】全日本病院協会　医療保険・診療報酬委員会　委員　田蒔正治

■はじめに
　2024年度診療報酬改定は６年ぶりの診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス報酬改定となった。大きな特徴は短期的課題として物価高騰・賃金上昇への取組み、長期的には少子高齢化を迎える2040年問題を見据えた、医療DX推進および医療と介護の連携推進等の改定であった。
　その中で、高齢者救急の担い手として地域包括ケア病棟が浮上したが、13：１看護基準、夜間・休日での救急対応が困難等から、新たに地域包括医療病棟が新設された。
　回復期入院医療としての地域包括ケア病棟入院料等には入院40日目を基準に逓減制が導入され、医療資源投入量を反映した評価となった。回復期リハビリテーション病棟入院料では、専従の社会福祉士の配置、適切な口腔ケア提供体制の確保、運動器リハビリテーション料の算定上限を１日６単位に引き下げた。
　また、慢性期入院医療では療養病棟入院基本料の医療区分がこれまでの３区分から、「疾患・状態」・「処置」に係る９区分に細区分された27分類とし、スモンに関する３分類と合わせた30分類となった。

■回復期入院医療
【地域包括ケア病棟入院料等の見直し】
　地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料では入院期間の短縮による医療資源を減らすために、入院40日以内と41日以上で評価を見直し、より早期の退院・転院を促す方向が示された（図１）。
　施設基準では自院の一般病棟からの転棟患者割合・自宅等からの入棟患者割合、在宅復帰率の計算対象において、短期滞在手術等基本料１・３（短手１・３）の患者が除外された。短手３の算定件数の多い施設では平均在院日数が短く施設基準を満たしやすいことから、除外となった。
　入院料１～５の在宅復帰率はすべて据え置かれ、在宅復帰・在宅支援の優れた在宅強化型・超強化型の介護老人保健施設への退院患者数の半数が加えられるようになった。200床以上の病院で一般病棟から転棟患者割合を満たせない場合に15%減算されるが、同入院料２・４の転棟割合が60%から65%未満に緩和された。
　重症度、医療・看護必要度（看護必要度）は看護必要度Ⅰが12%から10%に緩和、看護必要度Ⅱは８%に据え置かれたが、その評価項目が大きく見直された。
　地域包括ケア病棟入院料における「在宅医療等の実績」のうち、訪問看護に係る実績に「退院後訪問指導料」と介護保険の「（介護予防）訪問看護料」も対象に加え、その実績に合わせて要件が見直された。また、同一・隣接する敷地内の併設事業所の要件から「訪問看護」が外された。看護補助体制充実加算が３区分となり、身体拘束実施日は加算３で算定する。
　在宅等からの緊急入院の受入を促進するために、受入負担を考慮した在宅患者支援病床初期加算が見直された。「介護老人保健施設からの入院」、「その他の高齢者施設・自宅からの入院」において、それぞれ救急搬送患者または救急患者連携搬送料を算定した他の医療機関からの入院患者と、それ以外の患者の場合では前者の点数が100点高くなった。
　また、介護保険施設との連携が重視され、施設入所者が協力医療機関を受診して入院となった場合は、「協力対象施設入所者入院加算」が新設された。

図1

【回復期リハビリテーション病棟入院料等の見直し】
　医療資源の少ない地域で、病室単位で届出可能な回復期リハビリテーション入院医療管理料が新設された。回復期リハビリテーション病棟入院料の点数が引き上げられ、体制強化加算は廃止になった。医師は専従から専任に切り替わったが、入院料１・２での社会福祉士の専従配置１人以上が義務づけられた。
　運動器リハビリテーション料の算定上限は現行の９単位から１日６単位に引き下げられ、入院料１～５で定期的（２週間に１回以上）にFIM測定してその結果を診療録等に記録することや、入院料１・３でのFIM測定に関する院内研修会の年１回以上開催が要件化された。
　患者の栄養評価では入院料１ でGLIM基準が要件化、同２～５でもGLIM基準の活用が推奨となった。入院料１・２で口腔管理に必要な体制整備の要件化、地域リハビリテーション活動支援事業等の地域支援事業に地域医師会等と連携して参加すること等が推奨された。

■慢性期入院医療
【療養病棟入院基本料の見直し】
　疾患・状態に係る３つの医療区分、処置等に係る３つの医療区分および３つのADL区分に基づく27分類およびスモンに関する３分類の合計30分類の評価となった。
　医療区分の精緻化による「処置等」の区分が「疾患・状態」と同じか、高い場合は改定前より点数が増えるが、低い区分になる場合は低い点数となった。今後、「処置等」の区分が高い患者の受入促進に取り組む医療機関が増えていくと思われる。
　医療区分３の中心静脈栄養の対象患者は広汎性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、難治性下痢、活動性の消化管出血、炎症性腸疾患、短腸症候群、消化管瘻、急性膵炎を有する患者または中心静脈を開始してから30日以内の患者に限定となり、これらの患者以外で30日を超えた中心静脈栄養の患者は区分２に引き下げた。ただし、中心静脈栄養は終了後７日間に限り、終了前の医療区分を算定できる。
　また、「静脈経腸栄養ガイドライン」等を踏まえて栄養管理に係る説明を実施した上で、新たに経腸栄養を開始した場合に「経腸栄養管理加算」300点が新設された。入院中１回に限り、経腸栄養を開始した日から７日を限度として所定点数に加算する。施設基準は栄養サポートチーム加算を届け出ていること、経腸栄養管理を担当する専任の管理栄養士を１人以上配置すること、内視鏡下嚥下機能検査または嚥下造影を実施する体制を有すること。なお、他の医療機関との協力による確保でも差し支えない。
　療養病棟入院料の医療区分・ADL区分ともに１である入院料27については、一日につき２単位を超える疾患別リハビリテーション料は包括範囲に含まれた。
　療養病棟入院基本料の注11に規定する経過措置は2024年３月31日で廃止されたが、３月末に注11既届病院は「医療区分２・３の患者割合50%以上とみなす緩和措置」については、2024年９月30日までの経過措置が設けられた。看護補助体制充実加算が３区分となった（図２）。
【障害者施設等入院基本料の見直し】
　障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料および特殊疾患入院医療管理料において、透析を行う慢性腎臓病患者について、療養病棟入院基本料に準じた評価となった。
　人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、血漿交換療法または腹膜灌流を行っている慢性腎臓病の患者であって、医療区分２に相当する患者については、下記の病棟区分に従った点数（７対１および10対１入院基本料1,581点、13対１入院基本料1,420点、15対１入院基本料1,315点）で算定する。
　重度肢体不自由児（者）等の患者割合の基準を明確にして、従前の「おおむね７割以上」を「７割以上」とし、歴月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動に限り施設基準の変更届が不要とした。また、看護補助体制充実加算が３区分となった。
【特殊疾患病棟入院料の見直し】
　人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、血漿交換療法または腹膜灌流を行っている慢性腎臓病の患者であって、医療区分２に相当する患者については、特殊疾患病棟入院料１が2,010点、同２が1,615点で算定する。
　重度の肢体不自由児（者）等の患者割合について、従前の「おおむね８割以上」を「８割以上」とし、歴月で６か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動に限り施設基準の変更届が不要とした。
【緩和ケア病棟入院料の見直し】
　緩和ケア病棟緊急入院初期加算における事前の文書による情報提供について、ICTを活用して患者の診療情報等が確認できる体制が構築されている場合は、事前の文書による情報提供がなくても要件を満たすとされた。

図2