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保険医療材料等の保険適用時期を大筋で了承

【中医協・保険医療材料専門部会】診療報酬改定の６月実施に伴い対応を整理

　中医協の保険医療材料専門部会（笠木映里部会長）は９月20日、2024年度診療報酬改定が４月から６月実施に後ろ倒しになることに伴い、改定前後における保険医療材料等の保険適用時期を大筋で了承した。
　保険医療材料の区分は大きく、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｒの区分がある。
　Ａ区分には、縫合糸や注射針など既存の診療報酬項目で包括的に評価するA1（包括）、超音波検査装置と超音波検査など既存の特定の診療報酬項目で包括的に評価するA2（特定包括）、当該製品を使用する技術を既存の診療報酬項目で評価するA3（既存技術・留意事項通知の変更あり）がある。
　Ｂ区分には、冠動脈ステントやペースメーカーなど既存の機能区分により評価され、技術料とは別に評価するB1（既存機能区分）、既存の機能区分により評価され、技術料とは別に評価するB2（既存機能区分・機能区分の定義等の変更を伴う）がある。既存の機能区分に対して期限付改良加算を加えるB3（期限付改良加算）は中医協での了承が必要となる評価区分だ。
　Ｃ区分とＲ区分は、いずれも中医協の了承が必要となる。
　C1（新機能）は、特殊加工された人工関節など新たな機能区分が必要で、それを用いる技術はすでに評価されている製品である。C2（新機能・新技術）は、リードレスペースメーカーなど当該製品を使用する技術が未評価である製品である。Ｒ区分は、再製造品を新たな機能区分で評価している。
　また、臨床検査（体外診断用医薬品）については、E1（既存項目）、E2（既存項目・変更あり）、E3（新項目・改良項目）がある。
　現状で区分B3、C1、C2、E3については、改定年の１月に中医協総会で承認された保険医療材料等は改定年の４月に、改定全体と合わせて保険適用することになっている。また、改定年の４月と５月に中医協総会で承認された保険医療材料等については、改定年の６月に保険適用することになっている。
　６月実施に伴う対応策では、改定前年の12月と改定年の１月に中医協総会で承認された保険医療材料等は、迅速な保険導入の観点から、通知上の保険適用時期の基準に合わせる形で、改定年の３月に保険適用する。
　その際、区分C2、E3において、技術料を準用する場合は、３月１日に関係通知を改正することとし、改定に伴う６月１日の関係通知施行までの３カ月間は、改定前の技術料を準用する。
　現状で区分A3、B2、E2については、改定前年の12月に、保険医療材料等専門組織で区分が決定された保険医療材料等については、同年１月に保険適用することなっている。また、改定年の４月に保材専で区分が決定された保険医療材料等については、同年５月に保険適用することになっている。
　６月実施に伴う対応策では、時期としては、これまでどおり、区分決定がなされた月の翌月一日に保険適用する。ただし、改定年の４月に保材専で区分が決定され、５月１日に保険適用する保険医療材料等については、改定に伴う６月１日の関係通知施行までの１カ月間、改定前の通知を改正して対応し、６月以降は改定後の通知を改正して対応する。
　なお、区分A1、A2、B1、E1については、保険適用にあたり告示や通知の改正を伴わないため、施行時期の後ろ倒しによる影響はない。