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第10章  「医療基本法」制定に向けて ―医療基本法案(全日病版)提案の経緯―

1.はじめに

 全日病は、医療のあるべき姿を国民に明示するために、医療基本法を医療界および有識者がともに検討し制定することを提唱してきた。医療崩壊が進行する中、2011 年に東日本大震災が発生し、生命・生きがい・経済・政治等あらゆる社会の分野において、根幹から再検討せざるを得ない状況にあり、日本再興の好機である。いまこそ、医療のあるべき姿とそこに向かう工程表を明示すべき時機にある。

 医療基本法は、1971 年の第68 回国会審議で廃案になって以来、議論が断続している。しかし、それらの議論はかみ合わない。その理由は、意見の違いもさることながら、“基本法”の位置づけが異なることにある。

 

2.医療基本法とは何か

①基本法とは何か

 憲法は、国の義務、役割を明示し、公権力を規定する。基本法は、憲法と個別法との間をつないで、憲法の理念を具体化する役割を持ち、憲法を補完するものであり、個別・具体的な規定ではなく、理念、方針を定めるものである。国会が、法律の形で、政府に対して、国政に関する一定の施策・方策の基準・大綱を明示して、その目的・内容等に適合するように行政諸施策が定められ、個別法で遂行される。

 基本法の内容は抽象的なものが多く、訓示規定・プログラム規定でその大半が構成される。したがって、基本法の規定から直接に国民の具体的な権利・義務が導き出されることはなく、裁判規範として機能することもほとんどない。例外として災害対策基本法がある。

 制定されている43 の基本法には、医療分野では、がん対策基本法、肝炎対策基本法とアルコール健康障害対策基本法があり、関連分野では、障害者基本法、高齢社会対策基本法、食品安全基本法がある。名称は基本法でも、個別法に近い法律もある。反対に、基本法の名称ではないが、その性格を有するものはある。

 

②医療とは何か

1)法律には、医療の定義がない

 “医療とは何か”は、医療法にも、医療関連法規にも定義されていない。しかし、医療はどのように行わなければならないか、すなわち、医療提供の理念は、医療法第1条に詳細に記載されている。

 “医療の定義がない”、のではなく、“医療は具体的には定義できない”。その理由は、医療は社会、文化、風土の影響を受け、科学・技術の進歩発展により提供できる医療の範囲と程度が変わり、また、社会情勢や国民の意識の変化により、期待され、あるいは、求められる範囲と程度が変わるからである。

 

③医療を考える視点

 医療を定義するにあたり、さまざまの視点で考える必要がある。同じ行為、たとえば、体温測定という行為でも、状況(5W1H)によって、その行為が医療か、医療類似行為かが決まる15。なんのために(目的)、何を(行為内容)、だれが(行為者)、いつ(時機)、どこで(場所)、どのように(方法)、すなわち、5W1H を明確にする必要がある。行為内容には、行為(業務)とその対象(目的語、何を、誰に)が含まれる。(表10 -1参照)

 

表10 -1  医療行為は状況により規定される

 

 日本医師会の「医療基本法」の制定に向けた具体的提言(日本医師会案)では、医療を定義するにあたり、イ 医療の目的、ロ 医療の構造、ハ 医療の流れ・プロセス管理、ニ 法的規制という4つの視点から、それぞれ、イ 健康の支援、ロ 医療提供者(または医療機関)と患者の相互関係、ハ 個人情報の管理と利活用、医療経済的な政策判断、資源配分のあり方の検討、ニ 医療に関する各種法規制のあり方、を検討すべきとしている。5W1H に照らすと、イ Why、ロ What、ハ How、ニ 5W1Hのすべて、にそれぞれ対応している。

 


15  5W1H: Why(なぜ:目的)、What(何を:行為・業務・対象)、Who(誰が:行為主体)、When(いつ:時機・時期・時間)、Where(どこで:行為場所)、How(どのように:方法・手段)


 

④医療とは何か

 元日本医師会長武見太郎は「医療とは医学の社会的適応である」と定義している。日本医師会案は、「医療を、患者の基本的権利を尊重し、疾病の治療、健康の支援に努める術(アート)」と定義している。全日病は、「医療とは、健康保持、健康増進、疾病予防、治療、リハビリテーション、看取りを含む複合かつ一連の健康に関するお世話であり、それを目的とした専門職による行為をいう」と定義している。第2章「医療の質」の項参照。

 

3.医療基本法

①医療基本法とは

 医療基本法とは、医療に関する国の制度・政策に関する理念、基本方針を示し、それに沿った措置を講ずべきことを定める法律である。

 医療基本法は、医療のあり方、医療提供の理念、医療提供体制の構築と整備の方針を規定し、国および地方公共団体の制度・政策を規定する。さらに、医療提供側、すなわち、病院団体、職能団体、学会等の役割・責務を規定するものでもある。

 

②医療基本法の位置づけ

 医療基本法を、患者の権利法として位置づける意見もある。しかし、基本法であるからには、患者の権利(立場)だけではなく、国・地方公共団体を含む公、医療提供者(病院団体、職能団体、学会等)、保険者、国民(受療者予備軍)、患者(受療者)、それぞれの立場の権利と義務を含むものでなければならない。

 

4.医療基本法に関する議論の経緯

①国会における医療基本法の審議

1)保険総辞退と医療基本法の国会審議

 医療基本法は、1971 年の国会審議で廃案になって以来、議論が断続している。日本医師会は、抜本的な医療制度改革を要求して、過去に2回保険医総辞退を決定し、1971 年には保険医総辞退を行った。日本医師会長と厚生大臣および首相が会談し、解決の条件として、以下の12項目に合意して終息した。その一つが、社会経済の変化に対応した国民の健康管理体制、医師の供給体制などの基本的事項を計画的に実施し得る医療基本法の制定である。

 

斎藤厚相(当時)との4項目合意

・厚生省の医療行政に関する姿勢を正す。

・医療保険制度の抜本改正案を次期通常国会に提出する。

・医療基本法を制定する。

・診療報酬において物価、人件費へのスライド制を確立する。

 

佐藤首相(当時)が加わった8項目合意

・国民の連帯意識を高揚する。

・国民の医療は生存期間を通して一貫して保障する。

・労務管理と社会保障を分離する。

・各種保険の負担と給付を公平化する。

・低所得層の有病率は高所得層の有病率に比べて6対1の比率であることを考慮する。

・医療従事者の質的向上を図る。

・大学研究費の公費をふやす。

・保険請求事務を簡素化する。

 

2)医療基本法案要綱

 医療基本法案要綱(1972 年1月)の前文に、生命の尊重、医療の担い手と受け手の相互信頼、医療享受の機会均等、医療供給体制の総合的計画的整備、医学医術に関する研究開発の推進、医師等の養成確保、医療施設の体系的整備および機能連係を国の義務とし、医療計画の策定、都道府県医療計画および地域医療計画が記載された。

 

3)医療基本法に関する政治、行政の動向

・第68回国会衆議院社会労働委員会(1972年3月2日)会議録要約

 医療保険制度の抜本改正はもとより、その前提となるべき医療の確保が強く求められている。また、将来にわたって国民の健康を守るためには、単に疾病の治療にとどまらず、包括的な予防体制、さらに健康の増進など、幅広い立場からの検討し、時代の要請に即応した医療を確立する体制をつくることが必要である。今国会に医療基本法案を提出するのもこのような考え方に基づくものである。

 

・第68回国会 衆議院本会議(1972年5月25日)会議録要約

 医療保険制度各般にわたる改革を実施し、時代に即応した医療保険の一層の充実発展を期することは焦眉の急である。政府から医療保険の抜本改正案が提出され、これに引き続き、医療保険の前提たる医療制度のあり方について基本原則を明らかにした医療基本法もあわせ示されるに至ったことは、国民医療の確保のための基盤を据える意味において、きわめて喜ばしいことである。

 

②厚生白書

・1971年厚生白書(要旨)

 医療保険制度の抜本改正の論議にあたっては、その基盤をなす健康管理制度、医療制度、薬事制度等の検討が不可欠であり、医療保険制度に関する議論に先だって、これら制度の検討に入り、社会保険審議会は、1970年10月31日「医療保険の前提問題(関連諸制度)に関する意見書」を提出した。法案は、2月17日国会に提出されたが、審議未了となった。

 健康保険法の抜本改正が遅れていること等を理由に、保険医辞退が行なわれたが、厚生大臣と日本医師会長との3回の会談と、総理大臣、厚生大臣および日本医師会長の会談の了解事項において、所要の法案を次期通常国会に提出することとされた。

 

・1972年厚生白書(要旨)

 1972年厚生白書は、わが国の医療保障は、1961年に国民皆保険体制が実現されたものの・・・医療保険制度の改正の前提問題として医療供給体制の整備が大きな課題である。

 

③国会での審議

 厚生省は、第68 回国会に医療基本法案を提案したが、廃案に終った。

 医療基本法案は、医療憲章的な前文と、医療政策若しくは医療計画法的な本条全10 条から成る。前文では、生命の尊重、医療のにない手と医療を受けるものとの相互信頼、医療享受の機会均等などの医療のあるべき理念を確認するとともに、理念にのっとり医療供給体制の総合的かつ計画的な整備を図ることが、国の重要な責務であることを宣言している。本条では、国が講ずべき施策として、医学医術に関する研究開発の推進、医師等の養成確保、各種医療施設の体系的整備及び機能連携の強化等の諸施策を掲げ、これらの施策を総合的に講ずることを国に義務づけ、その実施を担保し、かつ、計画性をもたせるために、こうした施策の大綱について医療計画を作成すべきとしている。また、地方公共団体は、国の施策に準ずる施策を講ずるほか、当該地域の特性に応じた医療の確保に必要なその他の施策を講ずべきとされ、そのため都道府県医療計画及びその一部として自然的社会的条件を勘案して区分する地域ごとに実施すべき施策の計画(地域医療計画)を作成することとしている。

  医療基本法案は廃案になったが、医療に対する国民の要望に応えるためには、医療における総合性と計画性を強化する必要がありすべての関係者がこの課題に真剣に取り組むことが強く要請される。

 

④その後の政策

 医療基本法案廃案後の経過を見ると、地域医療計画(第1次医療法改正)、医療提供の理念の明示、病床の機能分化(第2次医療法改正)、地域医療支援病院(第3次医療法改正)、病床区分、卒後臨床研修・広告規制緩和(第4次医療法改正)、療養病床の再編、医療計画、高齢者医療保険制度、医療安全確保の明記(第5次医療法改正)、老人保健法、介護保険法、健康増進法、医療法人制度改革、医療事故調査制度、医療と介護の地域包括的制度の医療・介護総合確保推進法(第6次医療法改正)等、多くの部分が実現している。

 

⑤その他の議論

・民主党

 民主党は、第153国会に、「医療の信頼性確保向上のための医療情報提供促進、医療体制整備に関する法案」、第164国会に、「医療を受ける者の尊厳保持及び自己決定に関する医療情報提供、医療事故原因究明の促進に関する法案(安心・納得・安全法案)」を提出したが共に廃案となった。

 

・日本医師会

 日本医師会は、医事法関係検討委員会が、2010年に「患者をめぐる法的諸問題について~医療基本法のあり方を中心として」、2012年に「医療基本法の制定に向けた具体的提言」を発表した。

 

・病院団体

 日本病院団体協議会、四病院団体協議会でも、医療基本法に関する議論をしているが、意見の集約には至らない。病院団体の中では、全日病は10年以上前から議論を積み重ね、医療基本法案を発表した。

 

・その他の団体の活動

 東京大学公共政策大学院医療政策教育・研究ユニット、患者の声を医療政策に反映させるあり方協議会、患者の権利法をつくる会、医療政策実践コミュニティ・医療基本法チーム、医療基本法議連等が、医療基本法(仮称)制定に関するシンポジウムを開催するなどの活動がある。

 

5. 全日病における医療基本法検討の経緯

①病院のあり方報告書

 全日病は、医療制度改革・医療保険制度改革・介護保険導入のもたらす影響を検討する目的で会長の諮問により、中小病院のあり方に関するプロジェクト委員会を設置し、1998 年に報告書を公表した。

 全日病としての行動原理、会員の意識の大幅な変革を要求する一連の医療ビッグバンの始まりであり、医療人として高い目標を設定してそれを遂行・・・なくしては国民の信頼を勝ちえることができず・・・将来の医療供給体制が進む方向を会員に具体的に示すとともに、1.医療供給体制についての検討組織の設置、2.適切な診療報酬支払制度への移行、3.医療機能の分化の促進と機能に応じた基準の設定、4.指定介護療養型医療施設の医療機能の活用、5.投資環境の整備、5つの提言を行っている。

 病院のあり方報告書は、医療提供の理念と具体的行動を示すものであり、医療基本法の趣旨と同じである。

 

②病院のあり方報告書と医療基本法

 医療が当たり前品質になり、ニーズが高度化、多様化するにつれて、従来の医療システムでは、対応することが困難になった。医療の質をより重視した、かつ効率的な医療提供体制が構築される必要がある。1998 年版以来、全日病は病院のあり方委員会を中心に、医療提供体制のあり方について包括的な議論を行い、2002 年版から、「全日病の医療提供の理念は、国民に安全で質の高い医療を効率的かつ継続的に提供することである。・・・医療提供の理念、医療のあり方などを検討し・・・施設基準法から発展した現行医療法を改変し、「医療基本法」制定に向けて努める必要がある」とし、2004 年版)では、第6章医療制度改革への提言で、「医療に対するニーズは多様化、高度化する・・・新しい時代に合致する医療のあり方、医療提供のあり方を規定する医療基本法が制定されるべきである」としている。

 以後、毎回、医療基本法の制定を提言し続けており、諸団体の提言等も参考にして、2013 年には、医療基本法案(全日病版)を策定し公開した。

 

6.医療基本法案(全日病版)

①医療基本法案(全日病版)の趣旨

 医療基本法制定の議論は、医療のあり方からではなく、医療保険制度抜本改革、あるいは、不信から始まっている。「なぜ今、医療基本法なのか」を考えるには、「医療のあり方」を出発点とし、権利・義務の関係ではなく、信頼の創造を前面に出すことを強く要望する。基本理念を明示し、国民が求める医療、その実現に必要な医療提供体制、必要な資源(金・人・もの)、費用負担(税金・医療保険・個人負担)、の順番で考えなければならない。医療提供者が改善しなければならないことはある。しかし、医療提供者の努力でできることには限界があることを、国民にも知っていただかなければならない。

 本案を参考に、医療界および有識者が共に検討し、医療基本法制定に向けて合意形成することを期待する。

 

②医療基本法案(全日病版)

 医療基本法案(全日病版)を以下に示す。

 

第1章 総則 第1条(目的)

 この法律は、憲法25 条の理念に基づいて、医療が国民の生命と健康を守る重要な役割を担うことにかんがみ、医療の基本理念及び原則を定めるとともに、国、地方公共団体等の責務及び医療に関する施策の基本的事項、ならびに医療を提供する者、医療を受ける者をはじめとする国民の役割を明らかにし、医療提供者と患者等の信頼関係にもとづいた医療を実現することを目的とする。

 

第2条(基本理念)

①医療は、人間の尊厳と生命の尊重を旨とし、個人の人権に配慮しつつ、医療を提供する者と医療を受ける者との信頼関係にもとづいておこなわれなければならない。

②医療は、重要な社会基盤、社会資本であり、効率的かつ有効に活用しなければならない。

③医療に関する施策は、国民の相互扶助と連帯を基に、公共の福祉に資するものでなくてはならない。

 

第3条(医療の概念)

①医療

 医療とは、健康保持、健康増進、疾病予防、治療、リハビリテーション、看取りを含む複合かつ一連の健康に関するお世話であり、それを目的とした専門職による行為をいう。

②医療提供者

 医療提供者とは、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、その他、医学・医療に関する専門的な知識、技能を用いて、人間の疾病の治療、予防、健康の保持、増進および機能の維持、回復等の業務に従事する者をいう。

③患者

 患者とは、じょく婦、治験等の被験者を含む、医療の提供を受ける者をいう。

④利用者

 利用者とは、健康診断、健康に関する相談等で医療機関を利用する者をいう。

 

第4条(国及び地方公共団体の責務)

 国及び地方公共団体は、国民及び住民に対し良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制を確保するために、以下の施策を講じることとする。

①良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制確保のための基本方針を策定

②良質かつ適切な医療提供体制の構築と、それを担保する医療保険制度の構築

③医療提供体制および医療保険制度に関する調査及び研究

④医療提供体制の量的、質的確保に係る目標設定とその実現

⑤施策の経過及び結果を定期的に評価し、継続的に医療の質向上に努力

 

第5条(医療提供者の責務)

 医療提供者は、医療倫理・職業倫理に則り、医療は侵襲行為であることを十分に認識し良質かつ適切な医療を行わなければならない。医療提供者は、以下の責務を負うこととする。

①社会との連帯・連携に留意する。

②組織横断的活動に留意する。

③関係者との信頼関係の構築に留意する。

④科学的、標準的かつ適切な業務に留意する。

⑤良質かつ適切な医療を行うよう努める。

 

第6条(国民や患者の責務)

 国民や患者は、日常から自らの健康に関心をもちその増進に努め、社会的連帯の考え方の下に、医療施策に関する相応の負担と適切な受療に努めなければならない。

 

第2章 医療提供体制を確保するための施策

第7条(必要な施策)

 国は、以下の政策を講じることとする。

①良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制確保のための基本方針の策定

②良質かつ適切な医療提供体制の構築と、それを担保する医療保険制度の構築

③医療提供体制および医療保険制度に関する調査及び研究

④医療提供体制の量的、質的確保に係る目標設定とその実現

⑤施策の経過及び結果を定期的に評価し、継続的に医療の質向上に努力

⑥施策の整合を図るために、内閣総理大臣の下(内閣府)に省庁を総覧した会議体 を設置

⑦施策の整合を図るために、厚生労働大臣の下に部局を総覧した会議体を設置地方公共団体は、以下の政策を講じることとする。

 ①良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制確保のための基本方針の策定

 ②良質かつ適切な医療提供体制の構築と、それを担保する医療保険制度の構築

 ③医療提供体制および医療保険制度に関する調査及び研究

 ④医療提供体制の量的、質的確保に係る目標設定とその実現

 ⑤施策の経過及び結果を定期的に評価し、継続的に医療の質向上に努力

 ⑥施策の整合を図るために、首長の下に部局を総覧した会議体を設置

 

表10 -2 第5条(医療提供者の責務)と、第6条(国民や患者の責務)の補足説明

 

参考文献

1.飯田修平(2011):病院早わかり読本 第4版、医学書院

2.飯田修平(2012):医療のTQM ハンドブック 運用・実践編 ―質重視の病院経営の実践―、日本規格協会

3.日本医師会(2013):「医療基本法」の制定に向けた具体的提言