全日病ニュース

【資料】一般病棟入院基本料の評価体系見直しの概要

【2018年度診療報酬改定】基本的医療の評価部分と診療実績に応じた評価部分の組み合わせで評価

　中医協（田辺国昭会長）は２月７日、2018年度の診療報酬改定について了承し、加藤勝信厚生労働大臣に答申した。団塊の世代が75歳以上となる2025年とそれ以降の社会経済の変化に対応するため、医療機能の分化・連携や地域包括ケアシステムの構築を進め、質が高く効率的な医療提供体制を整備する。
　特に入院医療については、評価体系を全面的に組み換える大幅な改定となった。
改定率はプラス0.55％
　診療報酬の改定率は表１のとおりで、技術料に当たる診療報酬本体はプラス0.55％となり、前回改定の0.49％を上回った。薬価・材料価格の引下げ（▲1.74％）と合わせた全体の改定率はマイナス1.19％である。このほかに、いわゆる大型門前薬局に対する評価の適正化の措置を講ずる。
入院医療の評価の基本的考え方
　入院医療の評価の基本的考え方として、個々の患者の状態に応じて、適切に医療資源が投入され、より効率的・効果的に質の高い入院医療が提供されることが望ましい。患者の状態や医療内容に応じた医療資源の投入がなされないと、非効率な医療となるおそれや、粗診粗療となるおそれがある。
　入院医療の評価体系は、基本的な医療の評価部分と診療実績に応じた段階的な評価部分の二つの評価を組み合わせた新たな評価体制に再編・統合する。
　再編の対象となるのは、一般病棟入院基本料、地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料、療養病棟入院基本料である。
一般病棟入院基本料の見直し
　一般病棟入院基本料（７対１、10対１、13対１、15対１）について再編し、急性期一般入院基本料と地域一般入院基本料とする。
　現行の７対１入院基本料と10対１入院基本料は、急性期一般入院基本料に再編する（図１）。
　現行の７対１と10対１の中間の評価を設けることにより、全体で７段階の評価となる。最も高い急性期一般入院料１は1,591点で現行の７対１と同じ点数だ。一方、急性期一般入院料７は1,332点で現行の10対１と同じ点数である。現行の10対１入院基本料の看護必要度加算１～３の点数も維持し、急性期一般入院料４～６とする。
　新たに設ける中間的な評価の急性期一般入院料２は1,561点、急性期一般入院料３は1,491点となった。
　急性期一般入院料２は現行の７対１の1,591点に近い1,561点になっている。これまで７対１と10対１の点数差が大きいことが、７対１からの転換を妨げていたと考えられることから、その差を小さくすることで、７対１からの転換を促す考えがあるとみられる。
　なお、急性期一般入院料２と３を届け出るためには、急性期一般病棟１の届出実績が必要であり、急性期一般入院料４～７から急性期一般入院料２または３に直接届け出ることはできない（2018年３月31日時点で、７対１を届け出ている病棟は２年間の経過措置がある）。
DPCデータによる評価を導入
　急性期一般入院基本料は、「重症度、医療・看護必要度」を満たす患者の割合が要件として設定される。「重症度、医療・看護必要度」は、認知症・せん妄の患者を該当しやすくするなどの見直しを行った上で、７対１相当の急性期一般入院料１の該当患者割合は「25％以上」から「30％以上」になり、条件が厳しくなった。
　また、DPCデータの診療実績データを「重症度、医療・看護必要度」の代わりに用いることができるようになった。従来の「重症度、医療・看護必要度」は、「重症度、医療・看護必要度Ⅰ」となり、DPCデータによる判定は「重症度、医療・看護必要度Ⅱ」となる。
　病院は、いずれの判定方法を採用してもよいが、DPCデータによる測定では該当患者割合の基準は３～５％低くなる。なお、７対１相当の急性期一般入院料１からしか移れない急性期一般入院料２と３は、診療実績データのみの患者判定となる（200床未満の病院は、２年間はどちらの判定方法を用いてもよい経過措置が設けられた）。
　現行の13対１入院基本料と15対１入院基本料は、地域一般入院基本料となる（図２）。看護職員配置15対１を基本として、13対１相当の実績や「重症度、医療・看護必要度」の測定を評価して３段階の評価となっている。地域一般入院料１は1,126点となり、現行の13対１と必要度評価加算を合わせた点数と同じである。
地域包括ケア病棟入院料で中小病院を評価
　地域包括ケア病棟入院料は、200床未満の病院だけが算定できる入院料１と入院料２が新設された（図３）。いずれも地域包括ケアに関する実績部分が加わり、従来よりも高い点数が設定されている。13対１の看護配置を基本に、現行の入院料１と２の間に在宅復帰率や室面積の評価による実績評価部分が加わる。実績評価部分は「自宅等から入棟した患者割合が１割以上」、「自宅等からの緊急患者の受入れが３月で３人以上」、「在宅医療等の提供」「看取りに対する指針」があり、地域包括ケアを担う中小病院を評価する内容となっている。
回復期リハ病棟に実績指数を導入
　回復期リハビリテーション病棟入院料は15対１の看護職員およびPT２名・OT１名の配置を基本に、一定の体制と実績による評価が加わった。さらにリハビリテーションの「実績指数」が組み込まれた（図４）。「実績指数」は、現行のリハビリテーション充実加算の要件である、リハビリテーションの実績指数（１日当たりのFIM得点の増加を示す指数）を用いる。
　入院料１（2,085点）の場合、実績部分は「日常生活機能評価10点以上の重症者割合３割以上」「重症者における退院時の日常生活機能評価で３割以上が４点以上改善」「自宅等に退院する割合が７割以上」であり、さらに実績指数37点以上が要件となる。
療養病棟は20対１に統一
　療養病棟入院基本料の看護職員配置は20対１に一本化するとともに、医療区分２・３の該当患者割合に応じた２段階の評価に見直すことになった（図５）。
　療養病棟入院料１の医療区分２・３の該当患者割合は「８割以上」、療養病棟入院料２は「５割以上」が要件となる。その上で、各患者の医療区分・ADLの状況で点数に差がつく。点数は基本的に現行と同じ。20対１または医療区分２・３の「５割以上」を満たせない場合の経過措置が設けられている。25対１は経過措置１、25対１を満たせない30対１は経過措置２として扱い、経過措置１は１割、経過措置２は２割の減算となる。
　25対１の経過措置１については、最終的な経過措置の終了時期は次期改定時に改めて検討することとし、経過措置期間は「まずは２年間」と設定されている。療養病床再編全体の動向にあわせて、介護医療院と同様に６年間となる見込みだ。なお、30対１の経過措置２は「２年間」とされている。
在宅復帰率の要件の見直し
　在宅復帰率の指標について、医療機関間の連携や在宅復帰の機能をより推進する観点から、指標の定義等の見直しを行った（図６）。急性期一般入院料１の在宅復帰率は、「在宅復帰・病床機能連携率」に名称を変更。居住系介護施設等に介護医療院を含めることとしたほか、療養病棟と有床診療所、介護老人保健施設は加算を算定していた施設に限定していたしばりをなくした。
　地域包括ケア病棟では、療養病棟と介護老人保健施設への退棟を分子に算入できなくなったほか、有床診療所については、介護サービスを提供している施設に限ることとした。