全日病ニュース

療養病棟の医療区分３で「中心静脈栄養」の該当が多い

【中医協・入院医療分科会】入退院支援加算算定病院で平均在院日数短縮

　中医協の入院医療等の調査・評価分科会（尾形裕也分科会長）は７月３日、入院医療に関する2018年度診療報酬改定の結果検証の調査を基に、療養病棟や入退院支援をテーマに議論を行った。療養病棟入院料の届出の基準である医療区分３の該当患者割合について、「中心静脈栄養」で該当患者を満たす病棟が多いという調査結果を厚生労働省が示すなど、今後の改定論議の論点を示唆する内容が示された。
　療養病棟入院基本料では、医療が必要な状態・処置を医療区分２・３で列挙し、これに該当する患者割合で「療養病棟入院料１」と「２」を区別している。該当患者割合は「１」が８割以上で、「２」が５割以上。医療区分とADL区分の組み合わせで点数が決まり、「１」の点数が高い。看護職員配置は2018年度改定でどちらも20対１になった。医療区分２・３の該当患者割合を2017年度と2018年度の平均で比べると、「１」では88.5％から90.4％に上がった。「２」では62.4％から68.1％に上がった。
　医療区分３の要件である項目の該当患者割合をみると、「中心静脈栄養」が「１」で53.7％、「２」で58.3％となっており、際立って高い。次に高い項目は「酸素療法」で「１」が25.5％、「２」で24.0％、2018年度改定で厳格化した「常時監視・管理」は「１」が22.9％、「２」が8.5％であった（下図を参照）。
　医療区分２の患者の最も高い項目は、「１日８回以上の喀痰吸引」で「１」が36.4％、「２」が29.5％、次いで「酸素療法」が多く、「１」が14.8％、「２」が14.7％となっている。
　同日の分科会では、医療区分３の「中心静脈栄養」の該当患者割合が高いことをめぐり議論になった。療養病棟の在院期間は700日超えが「１」で30.6％、「２」で23.6％を占める。また、医療区分３では約８割が死亡退院である。
　これに関して、委員から「療養病棟が看取りの場所になっているのを感じる。食べられない状態で、胃ろうは忌避される傾向にあるので、中心静脈栄養になるという話もきく。看取りの体制のあり方を含め、医療ニーズに対応した医療提供が行われているかをしっかりモニターしてほしい」との要望があった。これに対し日本慢性期医療協会の池端幸彦委員は、「急性期からの重症患者を治療して、結果として亡くなるというのが多く、看取り場所というのは違和感がある。中心静脈栄養も急性期病院からの持ち込みであり、療養病棟で入れるのは少ない」と反論した。
　全日病副会長の神野正博委員は、「中心静脈栄養」に該当する患者が３カ月後も同じ「中心静脈栄養」に該当している割合が７～９割であることを指摘し、「カテーテル感染の観点で問題がある」と述べた。また、「栄養面で考えれば、中心静脈栄養より経管栄養の方が間違いなく望ましい」と強調し、ACPなどの取組みで患者・家族の意向が促進されることを求めた。
　さらに、医師の働き方改革の観点から、療養病棟が地域包括ケア病棟に転換する場合の医療法における医師配置の問題を指摘した。医療法で一般病棟の医師配置は16対１、療養病棟は48対１となっている。療養病棟からも地域包括ケア病棟に転換できるが、診療報酬で医師配置は規定していないので、48対１で変わらない。医師の働き方改革で、医療の質を維持しつつ、医師を確保することが課題となる中で、医師配置基準をそろえることや、地域包括ケア病棟の区分を変更することが論点になり得ると主張した。

入退院支援の専従・専任要件が論点に
　入退院支援では、2018年度改定で名称を「退院支援加算」から変更し、入院時からの介入を評価した「入退院支援加算」の状況が詳細に示され、要件緩和が検討されることが示唆された。
　今回の調査結果で、入退院支援加算の見直しの影響とは一概に言えないものの、入退院支援加算１・２の届け出状況で、加算を届け出ている病院で平均在院日数が短くなる傾向がみられた。一方、病棟の入退院支援の「専従」と「専任」の職員の配置で、入退院支援に関する効果で差は確認できなかった。ただ、神野委員はデータが不十分と指摘し、厚労省に追加的な分析ができる資料を求めた。