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「地域の需要に対応できる人員配置等の検討を進める」
【地域医療構想策定GL】
「地域の需要に対応できる人員配置等の検討を進める」
「急性期、回復期、慢性期は構想区域内での対応が望ましい」
○ガイドラインの位置付け
・都道府県は地域医療構想を策定するとともに、2025年に向けて、将来のあるべき医療提供体制の実現に向け、医療機関の自主的な取組等を進められたい。
・厚生労働省は、第7次医療計画と介護保険事業（支援）計画に向け、病床機能報告制度（以下「報告制度」）の今後のあり方を検討し、地域医療構想の実現に向けた取組を進めるに際して地域の医療需要に円滑に対応できる人員配置等を調えることの検討を進めるとともに、在宅医療等で対応する者の介護分野等での対応方針を示されたい。
Ⅰ.地域医療構想の策定
1.地域医療構想の策定を行う体制等の整備
・地域医療構想は、医師会等団体の意見を聴くとともに、都道府県医療審議会（以下「医療審議会」）、市町村、保険者協議会の意見を聴く必要がある。医療審議会は、地域医療構想が医療計画に含まれることを踏まえた委員を選出する。
・都道府県は、策定段階から、構想区域ごとに既存の圏域連携会議等の場を活用して地域の医療関係者の意見を反映する手続を検討する必要がある。なお、この段階で地域医療構想調整会議（以下「調整会議」）を設け、構想区域全体の意見をまとめることが適当である。
・在宅医療の課題や目指すべき姿は市町村介護保険事業計画との整合性に留意する必要があることから、構想の策定段階から市町村の意見を聴取することが必要。
2.地域医療構想の策定及び実現に必要なデータの収集、分析及び共有（略）
3.構想区域の設定
○構想区域は、2次医療圏を原則としつつ、人口規模、患者の受療動向、疾病構造の変化、基幹病院までのアクセス時間の変化など、将来要素を勘案して検討する必要がある。
○現行の2次医療圏と異なる構想区域を設定することも可能であるが、その場合には、将来における要素（前出）を必ず勘案する必要がある。
○高度急性期は必ずしも当該構想区域で完結することを求めるものではない。さらに、高度急性期から連続して急性期の状態となった患者が同一機能の病床に引き続いて入院することはやむを得ないが、急性期、回復期及び慢性期の機能区分はできるだけ構想区域内で対応することが望ましい。
○脳卒中、虚血性心疾患を含む救急医療は、当該診療を行なう医療機関がより近距離にある場合は構想区域を越えて流出入することもやむを得ない。一方、高齢者の肺炎や大腿骨頸部骨折など回復期につなげることの多い疾患は構想区域内で対応する必要がある。
○設定した構想区域が現行の2次医療圏と異なっている場合は、2018年度からの次期医療計画（終期が2024年3月）で一致させることが適当。
4.構想区域ごとの医療需要の推計
○2025年における病床の機能区分ごとの医療需要（推計入院患者数）は、構想区域ごとの基礎データを厚生労働省が示し、これを基に都道府県が構想区域ごとに推計する。
○以下の推計方法は、構想区域全体における医療需要の推計方法であるが、この考え方が個別医療機関における機能ごとの病床数の計算方法となったり、各病棟の病床機能を選択する基準に直ちになるものではない。
○高度急性期、急性期、回復期は、2013年度のNDBとDPCのデータに基づき、住所地別に患者を配分した上で、当該構想区域において、性年齢階級別の年間入院患者延数を365で除して1日当たり入院患者延数を求め、それを性年齢階級別の人口で除して入院受療率とする。これを病床の機能区分ごとに算定し、当該構想区域の2025年における性年齢階級別人口を乗ずることによって将来の医療需要を算出する。
○慢性期の医療需要については、入院受療率の地域差があることから、この差を一定の幅の中で縮小させる目標を設定する。このため、他病床の機能区分の医療需要の算定方法を基に、目標設定を加味することにより、慢性期の医療需要を推計する。
【高度急性期、急性期、回復期の医療需要の考え方】
○一般病床の患者（回復期リハ、障害者施設等、特殊疾患病棟・病床を除く）のNDBのレセプトデータやDPCデータを分析する。
○具体的には、患者に行なわれた診療行為を診療報酬の出来高点数で換算した値（医療資源投入量）でみる。医療資源投入量は、患者の1日当たりの出来高点数から入院基本料相当分・リハビリ料の一部を除いたものとする。
○急性期と回復期とを区分する境を600点とし、高度急性期は3,000点を境として推計する。回復期は225点を境とした上で、さらに、在宅復帰に向けた調整を要する幅を見込み175点で区分して推計するとともに、回復期リハの患者数（療養病床も含む）を加えた数を推計値とする。175点未満の患者数は慢性期及び在宅医療等の患者として一体に推計する。
【慢性期と在宅医療等の需要推計の考え方】
i.慢性期の需要推計の考え方
○慢性期機能の推計には医療資源投入量を用いず、その中に在宅医療等での対応が可能な患者数を一定数見込むという前提に立ち、さらに療養病床の入院受療率の地域差を縮小するよう地域が一定幅の中で目標を設定することで、これに相当する患者数を推計する。
○具体的には、2013年の療養病床患者のうち、医療区分1の70%を在宅医療等で対応する患者として見込む。その他の入院患者は入院受療率の地域差を解消していくこととし、「ii」または「iii」の率を2025年における性年齢階級別人口に乗じて慢性期の需要を計算する。
○一般病床の障害者、難病患者（障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院基本料及び特殊疾患入院医療管理料を算定している患者）は慢性期の医療需要とする。
ii.療養病床の入院受療率における地域差の解消について
○都道府県は、入院受療率の地域差を解消する目標を、構想区域ごとに以下のAからBの範囲内で定める。
Aすべての構想区域の入院受療率を全国最小値（県単位）まで低下させる。ただし、受療率が全国最小値（県単位）未満の構想区域は現状の受療率を用いて推計する。
B構想区域ごとに入院受療率と全国最小値（県単位）の差を一定割合解消させることとするが、その割合には、全国最大値（県単位）が全国中央値（県単位）まで低下する割合を用いる。ただし、受療率が全国最小値（県単位）未満の区域は現状の受療率を用いて推計する。
iii.入院受療率の目標に関する特例
○退院患者の受け皿となる介護施設や高齢者住宅を含む在宅医療等での対応が着実に進められるよう、以下の要件を満たす構想区域は、上記の入院受療率目標の達成年次を2025年から2030年とすることができる。その際、2025年の目標として2030年から比例的に逆算した入院受療率を立てるとともに、2030年の入院受療率の目標と当該入院受療率で推計した病床必要量も併せて地域医療構想に定める。
【要件】
①Bの方法で入院受療率の目標を定めた場合の慢性期病床の減少率が全国中央値よりも大きい、かつ、②当該構想区域の高齢者単身世帯割合が全国平均よりも大きい
vi.在宅医療等への移行について高齢化により増大する医療需要に対応するためには、病床機能の分化・連携により、2025年には在宅医療等への移行を促進することが必要。
v.現在の在宅医療等を基にした需要推計について
○在宅医療等は、2013年の訪問診療の性・年齢階級別受療率を算定し、これに当該構想区域の2025年における性年齢階級別人口を乗ずることによって医療需要を推計する。また、2013年の介護老人保健施設の入所者数を当該構想区域の年齢階級別人口で除し、これに当該構想区域の2025年における性・年齢階級別人口を乗じた数を加える。すなわち、将来の慢性期及び在宅医療等の医療需要を推計するためには、次の5つを合計する。
5. 医療需要に対する医療提供体制の検討
○都道府県は、都道府県間を含む構想区域間の役割分担を踏まえ、医療需要に対する供給数（構想区域内の医療機関が入院医療を行なう患者数）の増減を見込む必要がある。その際、構想区域の将来の医療提供体制を踏まえた上で、増減を見込む構想区域双方の供給数の合計ができる限り一致することを原則に、供給数の増減を調整する必要がある。（以下略）
6. 医療需要に対する医療供給を踏まえた病床の必要量（必要病床数）の推計
○構想区域間の供給数の増減を調整した推定供給数を病床稼働率で除して得た数を、各構想区域における2025年の病床の必要量（必要病床数）とする。この場合に、病床稼働率は、高度急性期75%、急性期78%、回復期90%、慢性期は92%とする。
7. 構想区域の確認
○都道府県は、人口規模や基幹病院までのアクセス等を踏まえ、構想区域の設定の妥当性について確認する。
8. 将来のあるべき医療提供体制を実現するための施策の検討
（1）施策の基本的考え方 （略）
（2）必要病床数と報告制度による集計数との比較
○都道府県は、構想区域ごとに病床の機能区分ごとの必要病床数と2014年度（又は直近の年度）の病床機能報告による機能区分ごとの病床数を比較し、課題を分析する必要がある。
○都道府県は構想区域ごとに抽出された課題に対する施策を検討し、施策の基本となる事項を定める必要がある。当該事項は、毎年度の地域医療介護総合確保基金（以下「基金」）に係る都道府県計画の基本方針として活用できるようにする必要がある。
（3）病床の機能の分化及び連携の推進
○地域医療構想の達成に向けた病床機能の分化・連携は、医療機関の自主的な取組と相互の協議で進められることを前提に、基金の活用等により、必要な施策を進めていく。
○地域で不足している病床の機能がある場合には、その充足ができるよう、当該機能を担う病床の増床だけでなく、将来的に過剰が見込まれる病床機能の転換や集約化と併せて、次第に収れんするよう、機能の分化・連携を推進していく必要がある。
○都道府県は、基金を活用して病床機能の分化・連携のための仕組みづくりや施設・設備整備等に支援するとともに、将来的に機能が過剰になると見込まれる構想区域は、設置主体の特性を踏まえ、必要な役割分担の議論が進むよう、一般会計繰入や補助金の交付状況など税財源の投入状況を含めた必要なデータの提供や調整を行なう必要がある。
（4）在宅医療の充実
○在宅医療は日常生活圏域で整備する必要があることから、都道府県は保健所等を活用して市町村を支援していくことが重要。
（5）医療従事者の確保・養成
○医療従事者の確保は、入院医療だけではなく、在宅医療の推進についても求められていることから、地域包括ケアシステムの構築の観点から、市町村との協議も行うことが望ましい。なお、医師等の確保が困難な市町村については、地域医療支援センターなどによる支援を行うことが望ましい。
○また、病床の機能の分化及び連携を推進するためには、病床の機能区分に応じた医療従事者を確保する必要があり、地域における医療従事者の確保目標等の設定が求められる。
Ⅱ. 地域医療構想策定後の取り組み
1. 地域医療構想の策定後の実現に向けた取り組み
（1）基本的な事項
○都道府県は、構想区域等ごとに地域医療構想調整会議（以下「調整会議」）を設け、地域医療構想の達成を推進するために必要な協議を行なう。
○調整会議のほか、以下のとおり、各医療機関の自主的な取組を行なうことも重要。
（2）各医療機関における取り組み
○各医療機関は、自院の医療内容や体制に基づき、将来目指していく医療について検討を行なうことが必要。自院内の機能分化を進める際に、報告制度により、同一構想区域における他医療機関の各機能の選択状況等を把握することが可能。さらに、地域医療構想により、構想区域における病床の機能区分ごとの必要病床数も把握できる。このデータを比較したり、他情報を参考にするなどして、自院内の病床機能の地域における相対的位置付けを客観的に把握した上で、以下のような自主的な取組を進めることが可能になる。
○まず、病棟単位で当該病床の機能に即した患者の収れんのさせ方や、それに応じた必要な体制の構築や人員配置を検討することが望ましい。
○自主的な取組を踏まえ、調整会議を活用した医療機関相互の協議により、地域における病床機能の分化・連携に応じた自院の位置付けを確認。例えば、がん入院医療の役割を医療機関の間で臓器別に分担すること、回復期のリハビリ機能を集約化すること、療養病床について在宅医療等への転換を進めること等の取組を受け、次年度の病床機能報告への反映や基金の活用を検討し、さらなる自院運営の改善と地域における役割の明確化を図る。
○これらの取組により、区域全体で、報告制度における病床数と地域医療構想における必要病床数が次第に収れんされていき、不足する機能の解消や患者数との整合が図れていく。
（3）都道府県の取り組み
○医療機関への情報提供を含め、都道府県は、以下の各段階における取組を行なう。
ア 病床機能報告による現状と地域医療構想における必要病床数との比較
イ 各病床の機能区分ごとにおける構想区域内の医療機関の状況の把握
ウ 地域医療構想調整会議の促進に向けた具体策の検討必要に応じて調整会議で医療機関の協議を進め、不足している病床の機能区分への対応策（過剰になると見込まれる病床の機能区分からの転換を含む）を具体的に検討し、提示する。この際、地域医療介護総合確保基金の活用も検討するが、早い段階で2025年までの各構想区域の工程表を策定することが望ましい。
エ 2025年までのPDCA2025年まで毎年進捗状況を検証し、工程表の変更も含め、構想の実現を図っていく。
進捗状況を医療審議会や地域医療対策協議会に報告、意見を求めることが望ましい。
（1）議事
調整会議の議事は各都道府県が地域の実情に応じて定める。特に優先すべき議事は関係者と事前に協議を行なって決定する。
ア 主な議事
・報告制度による各医療機関の報告内容と必要病床数を比較し、優先して取り組むべき事項を協議する。基金の活用も検討の対象となる。
・このほか、おおむね次のような議事が想定される。
①地域の病院・有床診が担うべき病床機能に関する協議
②病床機能報告制度による情報等の共有
③都道府県計画（基金）に盛り込む事業に関する協議
④その他地域医療構想の達成の推進に関する協議
イ 議論の進め方
以下は議論の進め方の例であり、必ずしもこのとおり行なうことを求めるものではない。
i 地域の医療提供体制の現状と将来目指すべき姿の認識共有
ii 地域医療構想を実現する上での課題の抽出
iii 具体的な病床の機能の分化及び連携の在り方について議論
iv iiiで合意した事項の実現に必要な具体的事業について議論。基金を活用する場合は都道府県計画にどのように盛り込むかを議論、これを基に都道府県は手続をとる。
ウ その他
・医療機関が開設・増床等の許可申請をした場合又は過剰な病床の機能に転換する場合に、都道府県知事は、当該医療機関に調整会議の協議に参加するよう求めることができる。その際は当該許可申請の内容又は転換に関する協議が行なわれる。
（2）開催時期地域の実情に応じて随時開催することが基本となるが、報告制度による情報等の共有や基金の都道府県計画に関する協議については定期的に開催することが考えられる。
（3）設置区域等
○調整会議は構想区域ごとの設置が原則だが、次のような柔軟な運用も可能とする。
①広域的病床の機能の分化・連携にかかわる複数調整会議の合同開催（複数都道府県による合同開催を含む）
②議事等に応じ、設置区域からさらに地域・参加者を限定した形での開催
③圏域連携会議など既存の枠組みを活用した形での開催
（4）参加者の範囲・選定等
ア 参加者の範囲・選定
○調整会議の参加者は、医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、病院団体、医療保険者、市町村など幅広いものとすることが望ましい。議事等に応じて、都道府県は、参加を求める関係者（代表性を考慮した病院・診療所、地域における主な疾病等特定診療科等の学識経験者を含む）を柔軟に選定する。
○開設・増床等の許可申請の内容や過剰な病床機能への転換に関する協議等の個別具体的な議論は、当事者と利害関係者等に限って参加することが適当。
○都道府県は参加を求めなかった医療機関にも意見表明の機会を設けることが望ましい。
イ 専門部会やワーキンググループの設置
○特定の議題を継続的に協議するために専門部会等を設置する方法も考えられる。
ウ 公表
○患者情報や医療機関の経営に関する情報を扱う場合等は非公開とし、その他の場合は公開とする。また、協議の内容・結果は、原則として周知・広報する。
エ 参加の求めに応じない関係者への対応
○参加を求めたにもかかわらず正当な理由なく参加しない関係者に対して、都道府県知事は、開設・増床等の許可申請をした医療機関には許可に条件を付すること、過剰な機能に転換する医療機関には協議が調わなかった場合と同様の措置を講じることが考えられる。
（5）合意の方法と履行の担保
ア 合意の方法
合意に当たっては、都道府県と関係者との間で丁寧かつ十分な協議が求められる。また、特に病床機能と病床数等の合意に当たっては、議事録の作成に加え、関係者の合意を確認できる書面を作成しておくことが適当。
イ 履行担保
都道府県知事は、関係者が正当な理由なく合意事項を履行しない場合には、協議が調わないときと同様の措置を講じることが考えられる。
3. 都道府県知事による対応
（1）病院・有床診の開設・増床等への対応
開設・増床等の許可の際に、不足している病床の機能区分に係る医療の提供という条件を付することができる（指定都市の市長に当該条件を付するよう求めることができる）。
（2）過剰な機能に転換しようとする場合の対応
○過剰な病床の機能区分に転換する理由等を記載した書面の提出を求めることができる。
○その理由等が十分でないと認められるときは調整会議への参加を求めることができる。
○協議が調わないとき等は医療審議会で説明をするよう求めることができる。
○当該理由等がやむを得ないものと認められないときは、医療審議会の意見を聴いて、過剰な機能に転換しないことを公的医療機関等に命令できる（公的医療機関等以外には要請）。
（3）協議が調わない等自主的な取組では不足している機能の充足が進まない場合の対応
医療審議会の意見を聴いて、不足している病床の機能区分に係る医療を提供すること等を公的医療機関等に指示（公的医療機関等以外には要請）することができる。
（4）稼働していない病床への対応
○病床過剰地域で、公的医療機関等が正当な理由なく病床を稼働していないときは、医療審議会の意見を聴いて、当該病床の削減を命令できる。公的以外の医療機関には当該病床の削減を要請できる。病床の稼働状況は報告制度で病棟単位で把握が可能であることから、病棟単位で稼働していない場合に当該対応を検討することが適当。
※要請又は命令・指示に従わない場合の対応について公的医療機関等が上記の命令・指示に従わない場合は、医療機関名の公表、地域医療支援病院・特定機能病院の不承認・承認取消し、管理者の変更命令等の措置を講じることができる。
公的以外の医療機関が要請に従わない場合は勧告を、許可に付された条件に係る勧告に従わない場合は命令をすることができ、それにも従わない場合は医療機関名の公表、地域医療支援病院の不承認・承認取消し、管理者の変更命令等を講じることができる。
4. 地域医療構想の実現に向けたPDCA（略）
Ⅲ. 病床機能報告制度の公表の仕方 （略）
