全日病ニュース

加藤厚労相に2018年度診療報酬改定を答申

【中医協・総会】入院医療の評価体系を大幅に見直し、人員体制要件を緩和

　中医協総会（田辺国昭会長）は２月７日、2018年度診療報酬改定の内容を了承し、加藤勝信厚生労働大臣に答申した。今回の改定は、団塊の世代がすべて75歳以上となる2025年を見据え、医療機能の分化・連携や地域包括ケアシステムの構築を目指すとともに、働き方改革への対応も図った。特に入院基本料では、評価体系を全面的に組み換える大幅な改定となった。答申後の会見で中医協委員の猪口雄二・全日病会長は「急性期入院料の大幅な組み換えや、超高齢化社会の進展、若年層の減少を視点に置いた改定となった」と述べた。
入院基本料を再編
　入院医療については、一般病棟入院基本料、地域包括ケア病棟入院料等、回復期リハビリテーション病棟入院料、療養病棟入院基本料の評価体系が変わることになった。様々な経過措置があり、当面の変化は小さいが、将来的に大きな変化となる可能性がある。
　現行の７対１、10対１入院基本料は、急性期一般入院基本料となる。現行の７対１と10対１の中間の評価を設けることで、７段階の入院料となる。最も高い急性期一般入院料１は1,591点で現行７対１と同じ評価となる。急性期一般入院料７は1,332点で現行10対１と同じ。10対１に看護必要度加算１～３を加えた点数もそのままだ。
　一方、新たにできた中間的な評価の急性期一般入院料２は1,561点、同３は1,491点である。特に、「２」は現行７対１の1,591点に近い。これまで７対１と10対１の点数差が大きいことが、７対１からの転換を躊躇させる要因の一つとされており、それを縮小することで転換を促す考えだ。
　看護配置は「１」が７対１、その他は10対１で、10対１が基本になる。
　７対１相当の急性期一般入院料の要件である「重症度、医療・看護必要度」の該当患者割合は「25％以上」から「30％以上」に上がり、厳しくなった。認知症・せん妄の患者を該当しやすくするなど、項目・定義の見直しにより、基準自体が緩和された面もあるが、支払側が厳格化を主張し、診療側と意見が対立。公益委員の裁定によって決着がついたが、両者の言い分を踏まえ、「30％」という水準になった。
　DPCデータの診療実績データを「重症度、医療・看護必要度」の代わりに用いることができることも注目される。
　病院は、従来の方法とDPCデータによる判定方法を選択できるが、７対１からしか移れない急性期一般入院料の２と３は、診療実績データのみの患者判定となる。なお、200床未満の病院には、どちらの判定方法も用いることができる経過措置が設けられた。
地域包括ケアで中小病院を評価
　地域包括ケア病棟入院料は200床未満の病院だけが算定できる入院料が設けられた（入院料１、３）。現行の2,558点に対し、2,738点である。13対１の看護配置などを基本に、現行の入院料１と２の間の在宅復帰率や室面積の評価に、実績評価部分が加わる。実績評価部分は「自宅等から入棟した患者割合が１割以上」、「自宅等からの緊急患者の受入れが３月で３人以上」、「在宅医療等の提供」「看取りに対する指針」がある。地域包括ケアを担う中小病院を評価する内容となっている。
　回復期リハビリテーション病棟入院料は看護職員やPT・OT の配置を基本に、一定の体制と実績、「実績指数」（１日当たりのFIM得点の増加を示す指数）の評価が加わる。入院料１（2,085点）の場合、実績部分は「日常生活機能評価10点以上の重症者の割合３割以上」「重症者における退院時の日常生活機能評価で３割以上が４点以上改善」であり、実績指数は37点以上となっている。点数は2,085点で、現行の入院料１の2,065点を上回る。
療養病棟は20対１に統一
　療養病棟入院基本料は現行の20対１に統合する形となる。療養病棟入院料１の医療区分２・３の該当患者割合は「８割以上」、療養病棟入院料２は「５割以上」となった。その上で、各患者の医療区分・ADLの状況で点数に差がつく。点数は基本的に、現行と同じだ。また、20対１または医療区分２・３の「５割以上」を満たせない25対１と、25対１を満たせない30対１は経過措置として残る。前者は１割、後者は２割の減算となる。
　25対１の経過措置は「まずは２年間」としたが、介護医療院と同様に６年間となりそうだ。30対１の経過措置は明確に「２年間」としている。
　診療実績データの提出は多くの病棟に広がった。現行では「７対１、10対１（一部）、地域包括ケア病棟入院料」が対象だが、「急性期一般入院料１～７、特定機能病院入院基本料（一般病棟10対１）、専門病院入院基本料（10対１）、地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料、療養病棟入院料」になる。急性期ではない病棟が含まれるため、データ項目を見直す。
医療介護の連携を強化
　「退院支援加算」は「入退院支援加算」に名称を変更し、入院前を含め、切れ目のない支援を行うことを明確化する。
　さらに、同加算に対する加算である地域連携診療計画加算を算定できる医療機関を拡大するとともに、生活困窮者など支援の対象となる患者要件を追加する。入院前からの支援では、「入院時支援加算」（200点）を新設する。
　廃止が予定されていた要介護・要支援被保険者への維持期・生活期の疾患別リハビリテーション料は、１年間に限り延長された。一方で、介護保険への移行策を用意した。医療保険と介護保険の双方で使用可能な計画書の共通様式を設け、それを使って、介護保険のリハビリテーション事業所に情報提供した場合の「リハビリテーション計画提供料１」（275点）を新設する。
　働き方改革を念頭に、人材を有効に活用するための改定を多く盛り込んだのも今回の特徴だ。100床未満の病院には、一時的に夜間の救急外来で看護体制が満たせなくなった場合なら入院基本料の５％の減算で済む措置を設ける（年６日）。医師の常勤配置の緩和では、「小児科・産婦人科・精神科・リハビリテーション科・麻酔科等」で「週３日以上かつ週24時間以上」の勤務の非常勤職員を組み合わせた常勤換算を認める。専従要件の緩和では、緩和ケア診療加算などチームで診療する場合の専従者を減らすほか、患者数が一定数以下なら全員専任を認める。
　そのほか、かかりつけ医機能を評価する初診での加算（80点）やオンライン診療料（70点）の新設、病床数500床以上を要件とする診療報酬を「400床」にするなど様々な見直しがある。