全日病ニュース

次期改定に向けてこれまでの「議論の整理」まとめる

【中医協総会】７対１、10対１は急性期一般入院料に

　中医協総会（田辺国昭会長）は１月12日、次期診療報酬改定に向けた「これまでの議論の整理」をまとめた。社会保障審議会医療保険部会・医療部会が策定した基本方針（12月11日）に沿って、項目を整理している。議論の整理に対し、パブリックコメントを一週間程度募集。１月19日には、千葉県千葉市で地方公聴会を開催した。
　同日、加藤勝信厚生労働大臣は中医協に、改定に対する意見を諮問した。
　答申にあたっては、改定率を決めた大臣折衝事項（12月18日）と社会保障審議会医療保険部会・医療部会の基本方針に基づくことを求めた。中医協は改定内容について、個別項目の算定要件や施設基準、点数等詳細を詰め、２月中旬までに答申する見通しだ。
　「議論の整理」に先立ち中医協総会は１月10日に、入院医療や外来医療の残された課題を議論した。入院医療では「重症度、医療・看護必要度」や現行の７対１、10対１入院基本料の評価体系見直し、外来ではかかりつけ医機能に対する初診の評価が論点になった。
　一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の定義・判定基準については、２点の変更を了承した。
　１点目は、認知症やせん妄の患者に対して、基準を満たしやすくする。具体的には、該当基準に「『Ａ得点１点以上かつＢ得点３点以上』かつＢ項目の『診療・療養上の指示が通じる』またはＢ項目の『危険行動』のいずれかに該当している患者」を追加する。２点目は、Ｃ項目の「開腹手術の所定日数」の５日から４日への短縮である。
　Ａ項目の「救急搬送後の手術」の定義を「救急医療管理加算１の算定患者」に変更する案もあったが、見送った。全日病会長の猪口雄二委員は、「現段階で精緻な基準になっていないので、もう少し検討し、今回は入れないほうがよい」と述べた。
　これらの見直しで、該当患者の基準は満たしやすくなる。１点目で４～５％の影響があり、２点目でマイナス１～０％の影響があるとされる。
　該当患者割合は現行で25％以上が要件だが、支払側の委員は、現行の25％を30％に厳格化し、その上で見直しの影響を加えることで「34％」に引き上げることを主張した。これに対し診療側は今回の見直しは、より適切な指標にすることを目指すものであり、該当患者割合については「現状通り」であるべきと要請した。
急性期医療に７段階の評価を設定
　現行の７対１、10対１は評価体系が次期改定で大きく変わる。同日は、現行の10対１入院基本料と７対１の水準の間に、２つの段階的な評価を設けることを了承した。10対１の看護必要度加算１～３を含めると、７段階になる。
　現行制度では、７対１から10対１になると、収入が大きく減ることが機能分化が進まない理由の一つとされてきた。
　細分化することで７対１から移行しやすくなると考えられる。
　現行の７対１と10対１の間に設ける２つの区分については、「重症度、医療・看護必要度」を用いず、診療実績データで患者像を判定することも注目される。他の区分では、選択制となる。また、この中間の区分にいくには、７対１からしか認められない。診療実績データを用いる場合は、「重症度、医療・看護必要度」とは別に基準値を設ける。
　名称は、７対１、10対１が「急性期一般入院料」、13対１、15対１が「地域一般入院料」になる見通しだ。
　かかりつけ医機能については、初診の評価が論点にあがった。現行の診療報酬ではかかりつけ医機能を評価するものとして、地域包括診療料等（認知症地域包括診療加算、地域包括診療料、認知症地域包括診療加算、地域包括診療加算）、小児かかりつけ診療料、在宅時医学総合管理料などがある。
　厚労省はかかりつけ医機能として、①日常的な医学管理と重症化予防②専門医療機関等との連携③在宅療養支援、介護との連携─を明示した。ただ何を初診で評価するかについて具体的な考え方は示していない。要件設定により財政影響が大きくなる可能性もある。