全日病ニュース

長期療養（療養病床入院基本料、介護医療院）

【診療報酬改定シリーズ　2018年度改定への対応④】医療保険・診療報酬委員会　委員　田蒔正治

　地域医療構想ガイドラインが策定され、全国的にも回復期以外は病床過剰とされ、特に慢性期医療では医療区分１の70％の患者等を介護施設や在宅医療に、約30万人の移行を推計しており、介護医療院等への取組みが鍵となる。

　療養病床入院基本料
　今回の同時改定では介護療養病床と医療療養病床のうち、25対１が廃止とされていたが、転換準備期間として廃止が再度６年間延長された。
　診療報酬改定では、療養病棟入院基本料は「看護配置20対１以上」とした上で医療区分２・３の該当患者割合が80％以上の入院料１と50％以上の入院料２に再編された。さらに療養１、２ともに医療区分１～３とADL区分１～３の組み合わせで、点数は従来のまま据え置かれた。20対１又は医療区分２・３の50％を満たせないと経過措置となり、25対１は経過措置１として１割減算、30対１は経過措置２として２割減算となる。
　経過措置１の期間はまず２年間とされており、次期改定で再検討される。介護医療院と同様に６年間となる見込みである。経過措置２は、２年間とされている。改定前に療養１と２の病棟を運営していた場合、４月からどちらかとなり、療養１又は２の病棟と経過措置１又は２の病棟は併設できる。
　医療区分の見直しは１項目だけで、「常時、監視および管理を実施している状態」は、他にも医療区分２・３に該当する項目がある場合のみ医療区分３とみなされる。
　今回改定で一般病棟にDPCデータによる評価が導入されたが、療養病棟の医療度区分は従前のままであり、今後は一元化された評価項目による適切な見直しが望まれる。
　その他、療養病棟入院基本料の要件に看取り方針（ACP）が加わったほか、200床以上の病院におけるデータ提出加算に係る届け出が見直された。
　在宅復帰機能強化加算の点数が10点から50点に増え、基準値は0.1以上から0.15以上に厳格化された。複数病棟あると全病棟で同加算を満たす必要がある。同加算は今年４月からは急性期一般入院料からの在宅復帰・病床機能連携率の算定や地域包括ケア病棟からの在宅復帰率の算定要件から外れた。
　在宅から患者を受け入れた場合の在宅患者支援療養病床初期加算350点と急性期病棟から受け入れた急性期患者支援療養病床初期加算300点に分かれ点数が上がり、医療区分２、３の実積部分の評価に繋がるが、マンパワーの課題が残る。

　介護医療院
　これまで療養病床削減のために厚労省は2006年同時改定時に老健施設への転換、介護療養病床の廃止などを手掛けて来たが、一向に減らずに今回「介護医療院」の新設となった。
　転換後には、従来の病院・診療所の名称を名乗ることも認めており、２区分（Ⅰ型介護療養病床相当、Ⅱ型介護療養型老健施設相当）があり、長期療養・生活施設となる。
　Ⅰ型は医師48対１（施設で３以上）、看護職員６対１、介護職員５対１。Ⅱ型は医師100対１、看護・介護職員は各々６対１とされており、リハビリ職員、栄養士、放射線職員、介護支援専門員等は施設全体で配置する。
　療養室は４人以下、１人当たり床面積8.0㎡以上で大規模改修までは１人当たり6.4㎡でもよいが、本則は8.0㎡以上のため下回る場合は療養環境減算Ⅱ（25単位）の適応となる。運営基準は介護療養と同様で、医師の宿直は求めるが医療機関と併設の場合は兼任ができ、人員基準の緩和や設備の共用を認めている。
　基本報酬はⅠ型、Ⅱ型ともそれぞれに相当する療養機能強化型や介護療養型老健より手厚く設定（Ⅰ型では療養機能強化型Ａと比べて各25単位アップ）されており、Ⅱ型は基本報酬が低いが医師の配置が少なくてすむ。一つの施設内にⅠ型とⅡ型の両方設けることは可能だが、一つの類型に複数の種類（Ⅰ～Ⅲ）は併存できない。なお、Ⅰ～Ⅲの算定要件を満たせないと特別介護医療院サービス費の算定となり、多くの加算（特に移行定着支援加算等）が算定できない。
　介護医療院への転換説明を患者や関係地域住民に行った場合に移行定着支援加算（１日93単位）が転換の届け出日から１年間算定できるが、加算制度は2021年３月31日まで。ただし、最初の病棟転換から１年間のため、複数棟転換は全病棟を同時に転換するとメリットが大きい。
　緊急時医療は緊急時施設診療費として評価されている。栄養マネジメント加算要件が緩和され、常勤の管理栄養士１名以上の配置で、同一敷地内に他の介護施設（１施設に限り）との兼務が認められた。
　今後の課題はⅡ型と在宅支援・復帰を目指す介護老人保健施設との競合や、市町村財政が逼迫する中、介護療養病床以外からの介護医療院が今後どこまで整備されるのか疑問。厚労省は３月６日に病床転換における地域医療介護総合確保基金からの施設整備費の支援単価を62万円から80万円に引き上げる方針を示しているが、地方自治体での情報開示と民間病院にも転換時の確実な基金支援を望む。

平成30年度診療報酬改定Ⅰ－１.医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価㉙（３）長期療養

上記の対応関係にある病棟については、平成30年９月30日までの間は、施設基準を満たしているものとみなす。