全日病ニュース

医師の働き方改革に関する意見書

【資料】（2018年７月・医師の働き方検討会議）（抜粋）

はじめに～「医師の働き方検討会議」について
○設置の経緯
　働き方改革において、医師に限っては、その特殊性から、厚生労働省内に「医師の働き方改革に関する検討会」が別途設けられた。平成29年８月から検討が行われ、平成30年２月に中間的整理、緊急的対策がまとめられた。
　平成29年６月に、日本医師会は「医師の働き方検討委員会」を設置し、議論を進め、平成30年４月に答申をまとめた。「医師の働き方検討委員会」答申（以下、「答申」）においては、医師の働き方改革に関するおおよその方向性が示されるととともに、医師の働き方改革については、医療界が意見を集約するべきとの提言がなされた。
　これを受けて、医師の働き方について医療界として主体的かつ具体的に検討し合意形成を図ることを目的として、「医師の働き方検討会議」が日本医師会主催で設置された。

○意見書の方向性～勤務医の働き方について労関連法令を中心に提言
　医師の働き方改革の論点は極めて多岐に渡っている。既存の審議会等で具体的議論が進みつつある論点と、労働関連法令を中心にまだ具体的な議論に至っていない論点がある。
　働き方改革関連法においては、医師の時間外労働時間の取扱いについて別途定めるとしているが、労働関連法令全般において、医師の働き方の実態に合っているのか見直す必要がある。
　さらに、多種多様である医師の働き方を一律に同じ法令で規制するのではなく、一定の標準的なルールの下で、多種多様な働き方を各医療機関が主体的に決めることができる仕組みが求められている。
　医師の働き方改革を進めていく場合、救急医療体制を始めとする医療提供体制の在り方、増大する診療報酬事務に求められる要件の見直しといった根本的な課題もある。これらは、別途協議することとし、本検討会議では、勤務医の働き方について、主に労働関連法令についての重点分野を洗い出すこととした。
　そして、法令に合わせた制度という発想ではなく、具体性や実効性があり、「プロフェッショナルオートノミー」（専門家による自律性）に基づく、医師に合った制度自体をまず検討するという発想で議論を進め、重点分野の在り方や今後の進め方について提言を取りまとめた。

○今後の医師の健康管理について
　医師の健康管理には、労働時間管理、健康診断だけでなく「包括的な」管理が不可欠である。

○医師における時間外労働時間の上限について
（１）省令における上限時間～「医師の特別条項」と「医師の特別条項の『特例』」
　現状の医師の労働時間の分布状況、時間外労働時間規制を導入した場合の地域医療への影響等を考えると、一律の上限規制を設定すること自体が難しい。
　日本医師会「医師の働き方検討委員会」が都道府県医師会長を対象に実施したアンケート調査によると、医師の時間外労働時間の上限規制については、「目標・目安として、一律の上限規制 の設定が必要。ただし、変更の余地を残す」という意見が33件・71.7％を占めていた。
　こうした調査結果等を踏まえ、同委員会答申では長時間労働の歯止めとして「医師の特別条項」、特別条項で対応が困難な場合の「医師の特別条項の『特例』」という医師独自の制度を提言している。本検討会議においても、この考え方を踏襲することが妥当と考える。
　働き方改革関連法（平成30年６月29日成立）において、医師については時間外労働時間の上限を省令で定め、平成36年４月から施行するとされている。省令を定めるには、法定休日、勤務間インターバル、連続勤務時間、自己研鑽時間、宿日直業務の影響、タスクシフト等の取り組み等を詳細かつ精緻に分析する必要がある。
　「医師の特別条項の『特例』」は、こうした様々な要因の分析を踏まえて今後設定するべきである。
　まず、歯止めとして「医師の特別条項」の時間設定をすることが求められる。

（２）実効性のある上限設定～休日、勤務間インターバル、連続勤務規定からのアプローチ
　一定の長時間労働是正の努力は当然不可欠であるが、「医師の特別条項」の範囲内に無理に収めようとするのではなく、まず、休日の確保、勤務間インターバル、連続勤務の抑制を優先とした取り組みについて議論することが望ましい。

（３）省令の上限時間設定に当たり注意を要する点
①「医師の特別条項」の課題
　 　歯止めとして「医師の特別条項」の時間が設定されると、各医療機関はその時間を念頭に様々な取り組みを進め、良い方向に向かうと期待される。
　 　ただし、「医師の特別条項」を過度に意識し、地域医療体制のバランスが崩れないよう細心の配慮が必要である。また、医師確保ができる地域とそうでない地域の間で勤務環境の格差が拡大する懸念がある。医師確保を急がせ、各医療機関が過度に費用をかけ経営体力に支障を及ぼすことのないようにする必要もあり、その意味では医師確保に関する施策を早急に講じる必要がある。
　 　また、長時間労働の是正を進むことで、産業医の取り組み、衛生委員会の取り組み、健康診断の実施といった健康管理の基本的事項がおろそかになってはならない。
　 　こうした副作用が起こらないよう、各都道府県の第三者機関には監視する役割も担ってもらう必要がある。
②「医師の特別条項の『特例』」の課題
　 　高い上限に設定した場合、地域医療への影響は少なくなる一方、長時間労働の是正の努力が医療界全体として進まなくなる恐れがある。また、医療機関が支払う賃金が経営を圧迫し、地域医療に支障を来たす恐れもある。
　 　上限が低すぎると、対応できない地域や医療機関が出てくる。
③段階的な是正と労働監督行政の理解
　 　以上を踏まえると、上限時間の設定には慎重を期すべきで、長時間労働の是正は拙速ではなく段階的に進めることが必要である。そのためには労働監督行政の理解を得る必要がある。

○第三者機関の設置
　多種多様な医師の働き方を一律に同じ法令で対応することは現実的ではない。標準的なルールの下で、各地域、各医療機関、各医師が自律的に働き方を決める仕組みが求められている。
　国の各種ガイドラインをもとに、各都道府県における目線合わせや各医療機関の個別相談等を担う第三者機関を設置し、多種多様な働き方に柔軟に対応する。
　第三者機関は、宿日直や医療勤務環境改善支援センター等、労務管理が関わる事項が医療法で規定されていることも踏まえ、医事法制で規定することが望ましい。

まとめ～現行法令の枠に拘らない柔軟な議論を
　医師の働き方検討会議は、現行制度を当然踏まえつつも、「働き方を法令に合わせる」のでなく、「法令を働き方に合わせる」という発想で提言をまとめた。
　「医師の健康と地域医療を両立する」「多種多様な医師の働き方に柔軟に対応する」という観点で医師の働き方を考えた場合、現行法令の枠組みを過度に意識してしまうと、結局、法令に医師の働き方を合わせるような議論となり、医師の働き方にあった制度が構築できなくなる恐れもある。
　第１回の厚生労働省「医師の働き方改革に関する検討会」で、厚生労働大臣は「検討会では規制はかけるものの、特例の在り方について議論していただくことが目的だ。具体的な医師の勤務環境の改善策を推進することで医療の生産性を高めて、提供する医療の質を維持・向上しながら医師の働き方を改善していくことが重要だ」と発言している。
　地域医療体制の維持に過度に重きが置かれ、医師の健康を害する「特例」であってはならないのは言うまでもないが、医師の働き方は「特例の在り方」であるという原点を確認しておきたい。
　現行法令の枠内における「特例の在り方」だけでなく、必要であれば、その枠組みには必ずしも拘らない「特例の在り方」であっても良いはずである。
　医師の働き方の議論に関わっている関係者におかれては、より良い制度の構築、ひいてはより良い医療のため、柔軟な発想で検討を進めていただくよう、ご理解、ご協力を切にお願い申0し上げる次第である。