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【資料】入院医療等の調査・評価分科会における検討結果の報告（要旨）

概要
　診療報酬調査専門組織の一つである「入院医療等の調査・評価分科会」（以下「分科会」）は、2018年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見のうち、入院医療に関連する事項について、2018年度診療報酬改定後の状況の調査・検証を行い、2020度診療報酬改定に向けた評価・検討に資することを目的として「2018年度入院医療等における実態調査」および「2019年度入院医療等における実態調査」を実施し、調査結果の分析および技術的課題に関する検討を行った。
１. 急性期入院医療
１－１. 一般病棟入院基本料の算定病床の動向及び施設の状況（届出入院料の状況）
・一般病棟入院基本料は、2018年度診療報酬改定で、入院患者の医療の必要性に応じた適切な評価となるよう急性期一般入院料１～７に再編された。
・改定後の届出入院料の状況をみると、2018年度診療報酬改定前に一般病棟（７対１）を届け出ていた病棟のうち、2018年11月１日時点では96.5％の病棟、2019年６月１日時点では93.5％の病棟が急性期一般入院料１を届け出ていた。急性期一般入院料１以外を届け出た病棟の中では、急性期一般入院料２を届け出た病棟が多かった。
・急性期一般入院料１を届け出ていた医療機関にその理由を聞くと、2018年度調査および2019年度調査ともに「改定前の一般病棟（７対１）相当の看護職員配置が必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」や「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないため」が多かった。
・一般病棟（７対１）から急性期一般入院料２または３に転換した医療機関にその理由を聞くと、2018年度調査および2019年度調査ともに「重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なため」が最も多く、次いで「看護師の確保が困難なため」が多かった。
・今後の届出の意向は2018年度調査・2019年度調査ともに「現状を維持」が最も多かったが、約１～２割が「他の病棟・病室へ転換」と回答した。（重症度、医療・看護必要度の届出状況）
・2018年度診療報酬改定において、診療実績データを用いて該当患者割合を評価する方法（重症度、医療・看護必要度Ⅱ）が新設された。届出状況をみると、重症度、医療・看護必要度Ⅱを届け出ている施設は、2018年度調査では急性期一般入院料１の19.3％、特定機能病院（一般病棟７対１）の26.5％であったが、2019年度調査ではそれぞれ、29.8％、46.2％に増加した。
・2019年度調査において、重症度、医療・看護必要度Ⅰを届け出ている理由をみると、「Ⅱの届出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っていないため」という回答が多かったが、重症度、医療・看護必要度Ⅱを届け出ている理由をみると「Ⅱの届出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っているため」が多かった。また、重症度、医療・看護必要度Ⅱを届け出ている理由として「Ⅱを用いた場合、Ⅰよりも評価票記入者の負担が軽減されるため」という回答も多かった。
・これらの結果を踏まえ、負担軽減の観点から重症度、医療・看護必要度Ⅱの届出が進むような取組を検討すべきという意見があった。他方、重症度、医療・看護必要度Ⅱの届出は負担軽減に資すると思われるものの、必要度に係る記録時間は看護師の勤務時間のうち５分程度であるという研究報告もあることから、その効果は限定的かもしれないという意見もあった。
（重症度、医療・看護必要度の該当患者割合等）
・重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合について、2017年度と2018年度を比較すると、2018年度調査および2019年度調査ともに、いずれの入院料においても2018年度の割合が高く、急性期一般入院料１においては平均約６ポイントの差があった。
・2018年度の重症度、医療・看護必要度ⅠとⅡの該当患者割合を比較すると、2018年度調査および2019年度調査ともに、概ねⅠの割合が高く、急性期一般入院料１においては平均約４ポイントの差があった。
・これらの結果を踏まえ、分科会においては、2018年度診療報酬改定の重症度、医療・看護必要度の施設基準の設定は概ね妥当との認識で一致した。
・重症度、医療・看護必要度Ⅰの該当患者割合の2017年度と2018年度の差や、ⅠとⅡの該当患者割合の差は、急性期一般入院料１では、病床規模が小さいほど差が大きい傾向にあった。
・ⅠとⅡの該当患者割合の差が大きい医療機関について、各基準や項目の該当状況をみると、Ⅰの割合が相対的に高い医療機関では、2018年度診療報酬改定において追加された「Ｂ項目のうちＢ14またはＢ15に該当し、Ａ得点が１点以上かつＢ得点が３点以上」の基準（以下、基準②という）や「診療・療養上の指示が通じる」の項目の該当患者割合が高い傾向にあった。Ⅱの割合が相対的に低い医療機関には明らかな傾向がなかった。
・ⅠとⅡで各項目の該当状況にはばらつきが見られたが、これは判定のルールに違いがあることや、Ⅱにおける診療実績データの入力精度による影響が大きいと考えられた。
１－２. 入院患者の状態
・入院料・病床規模ごとの患者の状態をみると、急性期一般入院料１では、許可病床100床未満を除き、病床規模が小さいほど、患者の年齢が高く、要支援・要介護の患者の割合が高く、自立の患者の割合が低い傾向にあった。
・基準②の該当患者の他の基準の該当状況をみると、Ⅰ・Ⅱともにいずれの入院料でも、基準②のみに該当する患者が最も多かった。また、基準②のみに該当する患者割合は、許可病床の規模が小さいほど高い傾向にあった。
・「Ａ得点が２点以上かつＢ得点が３点以上」（以下、基準①という）のみに該当する患者の該当項目をみると、Ⅰ・Ⅱともに、Ａ２点は「呼吸ケア」と「心電図モニターの管理」の組合せや、「専門的な処置・治療」が多く、Ｂ項目で該当する項目のパターンはばらついていた。また、Ｂ項目は３点よりも４点以上の患者が多かった。
・基準②のみに該当する患者の該当項目はⅠ・Ⅱともに、Ａ１点は「心電図モニターの管理」が多く、次いで「呼吸ケア」や「創傷処置」が多かった。Ｂ項目は「診療・療養上の指示が通じる」と「危険行動」の組合せや、「移乗」「衣服の着脱」「診療・療養上の指示が通じる」の組合せが多かった。
・基準②のみに該当する患者の約半分は、基準②に該当する前日は「いずれの基準にも非該当」の状態であった。基準非該当日の各項目の該当状況をみると、Ａ項目は約８割が該当なし、Ｂ項目は「口腔清潔」が最も多く約８割、「診療・療養上の指示が通じる」は約５～６割が該当していた。
・重症度、医療・看護必要度Ⅰで基準②のみに該当する患者のうち、Ａ１点が「呼吸ケア」の患者の約７割、「心電図モニターの管理」の患者の約６割には、Ⅱの評価法で項目に対応するレセプト電算処理システム用コードの入力がなかった。
・重症度、医療・看護必要度Ⅱで基準②のみに該当する患者のうち、Ａ１点が「呼吸ケア」の患者は「酸素吸入」のコードが最も多く、「心電図モニターの管理」の患者は「呼吸心拍監視（14日超）」のコードが最も多かった。
・重症度、医療・看護必要度の各基準に該当する患者を比較すると、基準②のみに該当する患者は他の基準に比べて、年齢が高く、認知症やせん妄を有する割合が高く、要支援・要介護の割合が高く、自立の割合が低い傾向にあった。また、看護師による直接の看護提供の頻度が多い傾向にあったが、「医学的な理由のため入院継続が必要である」割合は低く、退院に向けた目標・課題として「入所先の施設の確保」や「転院先の医療機関の確保」の割合が高かった。
・基準②のみに該当する患者割合を入院料種別で比較すると、一般病棟よりも療養病棟で割合が高かった。該当する項目の内訳をみると、一般病棟は療養病棟に比べて「創傷処置」の割合が低く、「心電図モニターの管理」の割合が高かった。
・これらの結果を踏まえ、基準②のみに該当する患者であっても、急性期病棟と療養病棟では日々の患者の状態の変化に差があると考えられることから、引き続き丁寧に分析を行うべきではないかという意見があった。他方、基準②について、認知症やせん妄の患者に対するケアを適切に評価することは重要であるが、急性期入院医療の必要性を評価する指標として適切とは言い難いのではないかという意見もあった。
１－３. 重症度、医療・看護必要度の評価項目
（省略）
・重症度、医療・看護必要度ⅡにおいてＣ項目の評価対象である手術について、入院で実施される割合をみると、多くの手術は入院の割合が９割以上であったが、一部には入院の割合が低い手術もあった。・重症度、医療・看護必要度ⅡでＣ項目の評価対象外である手術について、入院で実施される割合をみると、入院の割合が９割以上の手術が一定数あった。また、一部の生体検査にも、入院で実施される割合が高いものがあった。
・これらの結果を踏まえ、重症度、医療・看護必要度の評価項目は、原則として入院で実施される医療を適切に評価する観点から、入院の必要性等に応じた対象の整理を行うべきではないかという意見があった。また、外来での使用が多い薬剤であっても、導入期には副作用等の評価をするために数日間入院で観察が必要なものが存在することを考慮すべきという意見があった。
・整理に当たっては、手術等の点数や件数に関わらず、入院で実施されるものを広く対象とすることを検討すべきという意見があった一方で、現行の指標で評価対象の項目との関係性も踏まえ、追加する対象は特に侵襲性の高い手術に限定すべきという意見もあった。
・また、Ｂ項目の判断基準においては、ADLを含む患者の状態と、看護職員等による評価日当日の介助の実施の有無が、一体となって評価されている。これについて、患者の状態を正確に把握するために、患者の状態と介助の実施を分けて測定することとしてはどうかという意見があった。
・検討に当たっては、臨床現場に混乱をきたさないよう配慮を求める意見や、評価方法を変更することによる得点への影響がないかを検証する必要があるという意見があった。
１－４. 特定集中治療室管理料等（入院患者の評価指標）（省略）
１－５. 短期滞在手術等基本料（省略）
１－６. 急性期入院医療に関するその他の事項（省略）
２. 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料について
２－１. 算定病床の動向および施設の状況
・地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の届出病床数は増加傾向にあり、特に、入院料（管理料）１の届出の増加が顕著である。
・地域包括ケア病棟・病室を届け出ている理由は、「地域包括ケア病棟・病室にすることで、より地域のニーズに合った医療を提供できる」が最も多く、次いで「地域包括ケア病棟・病室の方が経営が安定するため」が多かった。
・地域包括ケア病棟・病室の利用に係る趣旨をみると、「自院の急性期病棟からの転棟先として利用している」が最も多く、次いで「在宅医療の後方支援として、急変時等の入院先として利用している」が多かった。
・地域包括ケア病棟に求められる機能を適切に評価する観点から、2018年度診療報酬改定で、入院料（管理料）１および３に係る実績部分が導入された。実績部分の状況をみると、自宅等から入棟した患者割合は20％以上30％未満、自宅等からの緊急入院の受入は３か月で５～９人が最も多かった。
・在宅医療等の提供に係る実績は、「在宅患者訪問診療料の算定回数が３か月で20回以上」と「介護保険における訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護または介護予防訪問リハビリテーション等の介護サービスを同一敷地内の施設等で実施している」の要件を満たす割合が高く、他の要件を満たす割合は低かった。
・重症度、医療・看護必要度の該当患者割合は、いずれの入院料（管理料）においても、約２～３割であった。
・地域包括ケア病棟入院料（管理料）の届出医療機関のうち、入退院支援部門の設置がない医療機関は10.1％、入退院支援加算の届出がない医療機関が24％、入院時支援加算の届出がない医療機関が61.5％であった。
・これらの結果を踏まえ、入院料（管理料）１および３に係る実績要件については、実態等を踏まえて必要な見直しを行ってはどうかという意見があった。また、ACP に係る要件については、入院料１および３と２および４で差を設ける必要がないのではという意見もあった。
２－２. 入院患者の状態
（省略）
・地域包括ケア病棟に入院している患者のうち、いずれの疾患別リハビリテーションも実施していない患者は33％であった。疾患別リハビリテーションを実施している患者の頻度や単位数をみると、過去７日間で４回以下が25％、10単位以下が34％であった。
・疾患別リハビリテーションを実施していない患者のADLは、入棟時の移乗、平地歩行、階段、更衣のいずれかに介助を要する患者が多く、そのうち多くが医療的な状態は安定していた。
・状態が疾患別リハビリテーションを実施していない患者割合を医療機関ごとにみると、割合の分布にはばらつきが見られ、入院患者の半分以上に疾患別リハビリテーションを実施していない医療機関も一定程度あった。
・これらの結果から、入院患者全体の３割、施設によってはそれ以上の割合の患者に、疾患別リハビリテーションを実施していないのは少なすぎるのではないかという意見があった。これに対し、疾患別リハビリテーションができない患者にはそれ以外の必要なケアを実施しているという意見があった。
２－３. 地域包括ケア病棟・病室の利用に係る現状
（省略）
・同一医療機関の一般病棟（DPC）から地域包括ケア病棟・病室に移動する場合、他の病棟に転棟する場合と同一病棟内で転室する場合で、転棟・転室後に算定する点数が異なり、入院料の包括範囲や初期加算の取扱い等も異なる。関連して、DPC対象病棟の患者が地域包括ケア病棟に転棟する時期は、DPC/PDPSによる点数が地域包括ケア病棟入院料の点数を下回るタイミングに偏っている場合があった。
・これらの結果を踏まえ、地域包括ケア病棟・病室として施設基準等の要件が同じであるにも関わらず、算定する点数が異なることは合理性を欠くとの意見があった。また、一般病棟から地域包括ケア病棟への転棟時期が偏っている場合があることについて、患者の状態に応じた適切な管理と言えないのではないかという意見があった。
３. 回復期リハビリテーション病棟入院料について
３－１. 算定病床の動向および施設の状況（省略）
３－２. 入院患者の状態（省略）
３－３. リハビリテーションの提供状況
・回復期リハビリテーション病棟の入院患者に対する疾患別リハビリテーションの実施頻度は、週当たり７～ 14回、単位数は、週当たり30～ 45単位前後であり、実施頻度・単位数とも入院料１が最も多かった。（省略）
・リハビリテーション実績指数は、全体的に上昇傾向にあった。特に、算定要件の実績部分にリハビリテーション実績指数が含まれている回復期リハビリテーション病棟入院料１、３または５を算定する病棟を有する医療機関において、リハビリテーション実績指数が高い傾向にあった。
３－４. リハビリテーション実績指数等
・発症から入棟までの期間とFIM得点の変化について、発症から入棟までの期間が短いほど、得点の変化が大きい傾向であった。
・提供した疾患別リハビリテーションの単位数が多いほど、FIM得点の変化が増加する傾向であった。
・入院料別にFIM得点の変化をみると、回復期リハビリテーション入院料１を算定する病棟において、得点の変化が最も大きかった。
・入棟時と退棟時のFIMの推移をみると、入棟時の値は平成28年度以降やや低下傾向にあり、退棟時の値はほぼ横ばいから微増傾向であった。また、FIM 得点の変化の推移をみると、2016年度以降増加傾向となっていた。この関係性は、入院料ごとにみても、同様の傾向であった。
・入棟時FIMと発症から入棟までの日数の関係を経年的にみると、発症から入棟までの日数によらず、入棟時FIMが低下傾向であり、他方、入棟時FIMとFIM得点の変化の関係を経年的にみると、入棟時FIMの値によらず、FIM得点の変化が増加傾向であった。これらの関係性は、疾患区分ごとまたは入院料ごとにみても、同様の傾向であった。
・入棟時・退棟時FIMおよびFIM得点の変化と、入棟時・退棟時日常生活機能評価および日常生活機能評価の変化との関係については、平均値および中央値に着目した場合、一定程度、相関関係が見られた。
・これらの結果を踏まえ、FIM得点の経年的な変化については、FIM測定の精度の担保等を含め、適切な運用を促す仕組みが必要ではないかという意見があった。
４. 慢性期入院医療について
４－１. 療養病棟入院基本料の算定病床の動向および施設の状況
・療養病棟入院基本料の届出病床数は近年微増だが、療養病棟入院基本料（20対１）の割合が増加していた。
・改定前に療養病棟入院基本料（経過措置）を届け出ていた病棟のうち、2019年６月１日時点で経過措置１を届け出ていた病棟は約６割であった。経過措置１を届け出ている理由は、「医療区分２・３の該当患者割合５割を満たすことが困難であるため」が最も多かった。
・経過措置１を届け出ている病棟の今後の届出意向について、「一部または全部を他の病棟等に転換」と回答した病棟は2018年度調査では60.6％、2019年度調査では約44.7％あったが、「現状を維持」と回答した病棟は2018年度調査では36.4 ％、2019年度調査では53.2％あった。
・医療区分２・３該当患者割合は、療養病棟入院料１では約90％、療養病棟入院料２では約65％であった。また、療養病棟入院料１では95％以上の病棟が最も多かったが、療養病棟入院料２では分布がばらついていた。
４－２. 入院患者の状態
（医療区分・ADL区分）
・入院患者の状態をより適切に評価する観点から、2018年度診療報酬改定において、医療区分３の項目のうち、「医師および看護職員により、常時、監視および管理を実施している状態」を医療区分２と医療区分３に分けることとした。2018年度調査において当該項目の改定後の該当状況をみると、医療区分３に該当する患者が多かった。
・３カ月間の医療区分の変化をみると、約５～７割の患者は同じ区分で変化がなかった。
・医療区分が上がるにつれて、ADL区分３の患者割合が増加し、ADL区分が上がるにつれて、医療区分３の患者割合が増加していた。また、いずれの医療区分においても、脳梗塞および脳出血の患者が多かった。
・医療区分２・３に該当する患者について、各医療区分の該当項目数は１項目が最も多かった。項目の内訳をみると、医療区分３については、「中心静脈栄養」が最も多く、医療区分２については、「１日８回以上の喀痰吸引」が最も多かった。
・入棟時に、「１日８回以上の喀痰吸引」に該当する患者は24.9％、「中心静脈栄養」に該当する患者は16.7％であった。また、入棟時および調査基準日に「中心静脈栄養」に該当していた患者の在院期間をみると、約半数が半年以上であった。
・療養病棟において高カロリー輸液を連続して投与した日数の平均をみると、30日未満の医療機関が最も多かったが、90日以上の医療機関もあった。また、高カロリー輸液を投与した日数が入院期間に占める割合の平均をみると、60％以上80％未満が最も多く、次いで80％以上が多かった。
・これらの結果を踏まえ、療養病棟においては栄養の投与方法として中心静脈栄養に代わる手段がない患者も多く入院していることに留意しつつ、栄養の投与方法を検討するに当たっての患者およびその家族への丁寧な説明や、中心静脈カテーテルを長期に留置する場合の適切な管理を推進する必要があるのではないかという意見があった。（膀胱留置カテーテルの状況）（省略）
４－３. 療養病棟入院基本料に関するその他の事項（省略）
４－４. 障害者施設等入院基本料および特殊疾患病棟入院料（省略）
５. 横断的事項について（省略）
５－１. 入退院支援
５－２. 診療実績データの提出の評価（データ提出加算を算定する病院）
・2018年度診療報酬改定においてデータ提出加算の届出を要件として追加した、回復期リハビリテーション病棟入院料と療養病棟入院基本料について、当該加算の算定状況をみると、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出た病床84,918床のうち52,919床（62.3％）、療養病棟入院基本料を届け出た病床220,259床のうち65,014床（29.5％）であった。
・その結果、2018年10月時点でデータ提出加算を算定する一般病床を有する病院数は4,425病院であり、一般病院の約６割を占めた。
（データ提出加算が要件の入院料）
・2012年度診療報酬改定においてデータ提出加算を導入した後、累次の改定においてデータ提出加算の届出が要件となる入院料を拡大してきており、2018年度診療報酬改定の答申書附帯意見においても、「データに基づくアウトカム評価の推進の観点から、より適切な評価に資するデータ提出項目の追加やデータ提出を要件化する対象病棟の拡大等について引き続き検討すること」とされている。
・現在、許可病床数200床以上の回復期リハビリテーション病棟入院料５・６および療養病棟入院基本料を届け出る病棟については、データ提出加算を算定することが施設基準となっている。この要件を50床以上にすると、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病床の87.2％、療養病棟入院基本料を算定する病床の91.7％のデータが提出されることとなる。
・これらを踏まえ、データを用いた診療実績の適切な評価のためには、データ提出の対象病棟を拡大する必要があるのではないかという意見があった。他方、医療機関における電子カルテ等のシステムの導入状況も踏まえ、許可病床の少ない病院については配慮が必要ではないか、という意見もあった。
（提出項目の現状）（省略）
（提出項目の追加や内容の見直し）（省略）
（提出データ評価加算の現状）（省略）
（未コード化傷病名の割合に係る評価の在り方）（省略）
５－３. その他の事項（省略）
６. 医療資源の少ない地域について（省略）
７. 入院医療機能の適切な評価指標や測定方法等に係る中長期的な検討について（省略）
８. DPC/PDPSについて（省略）