全日病ニュース

病院の消費税問題をどう解決するか

【医業経営・税制委員会】医業経営・税制委員会委員長　中村康彦

　医業経営・税制委員会は「どうなる！！病院消費税」と題した企画を設けた。来年10月の消費税引上げに備え、医療機関に生じる控除対象外消費税の問題の解決に向けた検討が進んでいる。しかし、医療界が一致して要求する税制での対応が行われるかは、予断を許さない。議論は、現在の検討状況やこれまでの経緯、10％を超えて消費税が上がることを想定した対応にまで及んだ。
　厚生労働省の樋口俊宏保険医療企画調査室長は、消費税５％から８％への引上げに対応した2014年度の診療報酬改定を検証した結果、病院に補てん不足やばらつきが生じていることが明らかになったことを示した。これを受け、中医協の「医療機関等における消費税負担に関する分科会」で、改善のための議論を行っているとした。
　2014年度の対応では、病院全体に15％（2016年度）の補てん不足があり、病院種別ごとのばらつきも大きかった。補てん不足やばらつきが生じた理由としては、①対応後の医療費シェアの変化②対応後の課税経費率の変化③補てん点数項目の１年分の算定回数の見込みが実際と異なる─が考えられる。実際に検証した結果、それぞれに変化があり、補てんが見込みとずれた要因であることがわかった。
　樋口室長は、病院の補てんが不十分であることを認めた上で、診療報酬での補てんを精緻化するための論点を示した。具体的には、2014年度の対応を見直し、◇初再診料と入院料の配分方法を変える◇看護配置が異なる入院基本料別に課税経費率を把握する◇病院の収入における入院料のシェアを考慮する─などを検討しているとした。
　川原経営総合センターの川原丈貴社長は、消費税10％時の対応で、税制上の仕組みを設けられず、診療報酬だけの対応になった場合の対応策を考えておく必要があると指摘した。具体的には、委託費の削減や設備投資計画、社会保険診療報酬以外の収入増を考慮すべきとした。ＭＳ（メディカル・サービス）法人を活用している場合に、消費税が余計にかかってしまうことのメリット・デメリットを勘案しなければならないことも指摘した。
　日本医療法人協会の伊藤伸一会長代行は、過去の経緯を振り返りつつ、診療報酬による対応では、個々の医療機関への正確な補てんが不可能であるため、根本的な問題を解決するには、税制上の仕組みが不可欠であると強調した。
　しかし、その実現には、与党の理解を得る必要がある。伊藤会長代行は、与党に説明すると、「医療界で一致した案かと必ず言われる」と述べ、今年８月末に四病院団体協議会と三師会が「控除対象外消費税問題解消のための新たな税制上の仕組み」で一致したことの意義は大きいとした。
　消費税が10％を超えて上がる場合の財源への懸念も示された。もし、税制上の対応がなされず、医療保険で財源を賄うのであれば、消費税20％だと２兆円近い補てん財源を保険料などで確保する必要がある。伊藤会長代行は、「保険者がそれを出せるか。代わりに、診療報酬本体が下げられるかもしれない」との懸念を示した。
　座長の中村康彦全日病副会長は、「消費税８～ 10％での対応と、５～８％での補てん不足の２つの問題がある」と述べ、議論を促した。ただ、樋口室長は、「診療報酬の仕組みは、足りなかった分を後で返すということを想定していない」と回答するにとどめた。伊藤会長代行は、「後で検証できるように補てんの方法に、ブラックボックスを作らないことが重要だ」と強調した。